DOIS CASOS CLÍNICOS E UM CAPS

Julio Cesar de O. Nicodemos: Psicólogo, formado pela Universidade Federal Fluminense.

e-mail: jconico@yahoo.com.br

RESUMO

Através deste artigo venho apresentar minha experiência com a clínica da psicose. Tal experiência se deu em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS Herbert de Souza), na cidade de Niterói. Partindo de dois casos clínicos, mostrarei como foi possível um tratamento neste dispositivo de saúde mental que tem como especificidade o tratar fora do enquadre clássico da clínica, em situações aparentemente informais, levando em conta o vínculo que cada paciente faz conosco e suportando um modo de existência fora daquilo que entendemos como o nosso, a neurose.

Notaremos que tanto o caso N quanto M, são casos que circulam pelo serviço todos os dias da semana, porém, adotamos medidas bastante distintas com cada um. Enquanto N passa o dia todo no CAPS arrumando as cadeiras do serviço, M tem um outro modo de funcionamento, a construção de um circuito pela cidade. Tanto a arrumação das cadeiras de N quanto a circulação de M pelas ruas, é algo que devemos levar em conta no tratamento de ambos, advertidos que este é o único modo possível de existência destes sujeitos.

No discorrer dos casos, verificamos a importância de uma compreensão clínica do funcionamento de cada sujeito que recebemos em tratamento. A partir daí, nos vemos obrigados a cada vez, criarmos novos arranjos que nos possibilite aquilo que temos como mandado social: o tratamento da psicose.

INTRODUÇÃO

O presente trabalho é fruto de meu percurso enquanto psicólogo, residente de saúde mental, no ano de 2007, em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS Herbert de Souza) na cidade de Niterói. Temos como objetivo apresentar, a partir de dois casos clínicos, os diferentes usos que pacientes psicóticos podem fazer deste dispositivo de tratamento. O dispositivo CAPS, enquanto uma instituição de saúde pública, tem como seu principal mandado o tratamento da psicose, apesar disso, estamos advertidos que isso por si só não nos garante um tratar. É só a partir dos elementos clínicos que temos recolhido com cada um, que será possível entendermos alguma coisa que diz respeito ao sofrimento destes sujeitos e como devemos orientar cada tratamento.

A QUESTÃO

Minha persistência em trazer para uma discussão clínica os casos N e M, parte de um mal-estar que os dois casos nos colocam: a relação que cada um tem com o nosso comando. O que nos indica lançarmos mão de uma intervenção clínica baseada no comando e os diferentes efeitos que recolhemos em cada caso. Além disso, uma outra pergunta que se surge para a equipe técnica do CAPS Herbert de Souza é: “o que ainda não fizemos?”, já que a sensação que temos muitas vezes, após inúmeras apostas, é de fracasso. Como se nada tivesse sido feito, apesar de sempre apostarmos em outras intervenções. Parece que, nestes casos, estamos sempre pensando em mais ações para podermos intervir. Mas será que esquecemos de nos interrogar o que é que funcionou? E por que deixou de funcionar  num determinado momento, fazendo com que aquilo que antes os poupava de uma aflição avassaladora, retorne?

CASO N

HISTÓRIA DE N

N tem 55 anos, atualmente, reside  junto de sua mãe (F, 82 anos) e irmã (C) e faz tratamento em um CAPS na cidade de Niterói. A convivência entre N e as duas é bastante difícil, sendo que esta última a agride constantemente. Sua mãe também a agride, dizendo que prefere agredi-la do que ver a outra filha fazendo isto. “Ela é muito teimosa, acha que é a dona da casa e dá ordens o tempo todo. A casa é de C, estamos lá de favor” (sic). Nos relatos recolhidos em seu prontuário do Hospital Psiquiátrico de Jurujuba, “teimosa”(sic) é a forma que F e C sempre descreveram N. Já alguns técnicos se referem a paciente como sendo “chata e insistente” (sic).

O pai de N faleceu no ano de 2003. Segundo a paciente, “ele era muito carinhoso e tinha paciência” com ela. Nos relatos de F, há apenas uma cena onde o pai agrediu a paciente por perder a paciência: “Ela tinha 4 anos, sentou-se na pracinha e não queria sair de jeito algum, ficou paralisada. O pai lhe deu umas boas palmadas e a pegou no colo” (sic). Dois anos depois foi levada ao médico após ter um desmaio no velório de uma tia, viu o caixão e desmaiou, e este a diagnosticou como esquizofrênica. Na adolescência, segundo F, costumava colecionar objetos em casa (canetas  e roupas da igreja), aos 17 anos intensificou esse comportamento quando foi molestada por um professor e sofreu um atropelamento na mesma época, nunca fez algum relato sobre este episódio. Passou, também, a girar em torno de seu próprio corpo, agredir sua mãe, tinha que voltar pelo mesmo caminho que percorria  e chegou a apresentar-se catatônica, como consta em seu prontuário médico. Nesta época aconteceu a primeira de uma série de internações psiquiátricas.

 N saía sozinha de casa e era muito “leviana” (sic), sendo chamada de “puta” (sic) pelos homens da vizinhança. F atribui esse comportamento de N, ao abuso sexual do professor, dizendo que “ela também não era fácil” (sic). Algumas vezes, quando solicitada a pagar contas no banco, usava o dinheiro para fazer turismo. Entrava no meio das excursões e viajava para o interior do estado, retornando dias depois. Conseguia ter uma vida ativa. Após a morte do pai no ano de 2003, teve sua pior crise segundo a mãe: apresentou mutismo e negativismo ativo, onde se mostrava enrijecida diante das investidas de retirar-lhe da cama. A partir desta crise, intensificou seus atos compulsivos e suas esteriotipias de posição, saindo de casa apenas acompanhada pela mãe.

N teve um filho aos 38 anos que nasceu com um quadro grave de cardiopatia e veio a falecer no ano de 2004. Não há relatos de que a morte do filho tenha gerado algum tipo de crise em N.

NO TEMPO DE SUA PSICOSE

 N freqüenta o CAPS de segunda a sexta de forma integral. Ao chegar, senta-se em um mesmo lugar, não mantém grandes diálogos com os outros pacientes, nem presta atenção no que passa na TV. Quando pergunto se sabe que novela está passando num dado momento, diz: “Eu não consigo prestar atenção, nem aprender nada, sou burra, sou burra” (sic), sorri e continua, “Tenho disritmia em nível dois, desde pequena”(sic). Porém, percebo que N é bastante atenta à dinâmica do serviço: sabe os horários das atividades, os eventos do mês e, principalmente, o funcionamento do espaço de convivência, lugar de onde não costuma sair.

A primeira coisa que costuma fazer ao chegar é preocupar-se com o “Grupo do Bom Dia”. Sobe e desce as escadas inúmeras vezes para nos perguntar se o grupo já vai começar, sabe quem irá coordená-lo naquele dia e, muitas vezes, distribui as cadeiras pelo espaço de forma idêntica todos os dias para que tenhamos lugar para sentar.

Durante o passar do dia, sentada no mesmo lugar de sempre, respira fundo e olha atentamente o movimento das pessoas que passam pela convivência. Diz ter que “tomar conta das cadeiras” (sic), e este é o ponto mais problemático no que diz respeito a sua dinâmica no CAPS, pois a missão que diz ter é motivo de muitas desavenças com os outros pacientes. Muitas vezes levanta-se e vai até a porta, olha para os lados, vai até a parte lateral da casa e conta quantas cadeiras tem. Retorna pelo mesmo lugar que veio, dizendo não poder fazer outro caminho. Quando questionada sobre o motivo pelo qual toma conta das cadeiras, argumenta de algumas maneiras, como se tivesse que responder algo para que o interlocutor se cale logo: “Eu tenho que tomar conta das cadeiras porque a coordenadora do CAPS pediu. É pra todo mundo sentar no almoço.” (sic), “Eu tenho que tomar conta das cadeiras por que a menina da limpeza não faz direito” (sic), “Eu tenho que tomar conta das cadeiras para todos terem lugar pra sentar no almoço”, ou, quando nos esforçamos em argumentar que não há necessidade de fazê-lo, nos diz: “Eu tomo conta das cadeiras porque eu gosto!”(sic).

Nos momentos em que não está tão aflita, cria inúmeras estratégias para que os outros pacientes desocupem as cadeiras. A princípio, pede “por favor” (sic) que saia da cadeira, em outros momentos tenta chamar a pessoa para fazer outra coisa enquanto ela retira a cadeira. Nos momentos em que diz estar mais “nervosa” (sic), empurra a pessoa da cadeira de forma abrupta. Se a barramos com o nosso próprio corpo implora “pelo amor de Deus” (sic) que saia da frente, e nada a impede que organize as cadeiras. Toda forma afetuosa que costuma dirigir aos técnicos desaparece neste instante e a única coisa que parece restar é “arrume as cadeiras!”  Se insistirmos em não sair de sua frente, nos agride ou fica totalmente enrijecida na posição em que parou, num negativismo ativo, onde não é possível retirá-la de sua posição .

 Da mesma forma, em relação ao tempo. Insiste em perguntar se o grupo irá começar ou não e mostra-se angustiada quando passa da hora habitual, levando-a, algumas vezes, a implorar “Pelo amor de Deus, começa logo” (sic), de forma chorosa e aflita. Demonstra uma impossibilidade em suportar o intervalo entre os acontecimentos, como se não houvesse um depois, tudo tem que ser naquele momento. Nestas ocasiões, nos empurra e agarra em nossas roupas para que nos apressemos, chegando a nos arranhar com suas unhas. Se falamos de maneira mais firme, há a possibilidade de fazê-la nos ouvir, mas logo se torna surda para qualquer intervenção pela palavra, sendo necessário uma intervenção com o nosso próprio corpo, já que neste momento, N parece entrar num “transe”.

Existem dois momentos com N: um primeiro onde simplesmente organiza os objetos, controla o tempo e mostra-se aliviada quando realiza a tarefa, e um segundo momento, onde tenta negociar com seu interlocutor para que consiga realizar sua tarefa, já que este a impede. Quando essa negociação é mal sucedida, N fica aflita de forma crescente e vai a cada tentativa falha com o interlocutor, ficando mais e mais tomada, onde resta  um olhar inexpressivo, como no “transe”.

Além de sua insistência em organizar as cadeiras, N tem outros comportamentos que parecem ser da mesma ordem, como acordar sua mãe e irmã na madrugada de sábado para avisar o horário da missa de domingo ou abrir e fechar as janelas justificando estar preocupada com a chuva. A operação que N faz, como o constante organizar das cadeiras, parece que serve como algo para escapar daquilo que a deixa totalmente tomada, onde chega a ficar com o próprio corpo paralisado. Curioso que seu ritual obsessivo não é onde se localiza a “encrenca” de N, mas sim quando não consegue realizá-lo. Quando sai do transe, chega a agradecer pelos cuidados que tiveram com ela, mas não consegue explicar a cena em que tudo aconteceu, como se o momento que antecedeu ao atual, onde demonstrou alto grau de aflição, não tivesse nada, ou quase nada, relacionado com este segundo. Costuma nos oferecer as mesmas explicações já citadas, como algo para nos calar. Neste sentido, será que podemos afirmar que a operação que N faz, também está relacionada a uma tentativa de fazer marcas no tempo, para que não se paralise? Como funciona este tempo em que N se encontra, onde tudo parece acontecer num eterno presente? Como é possível que ela construa algo que possa circunscrever sua aflição?

QUANDO ALGO DEIXA DE FUNCIONAR?

Sempre que chego ao serviço, N me recebe todos os dias com um grande sorriso, manda beijos e diz que sou seu psicólogo. A pergunta é: o que é que ela conta se está sempre repetindo as mesmas falas? Assim como sua mãe que repete sempre a mesma seqüência de histórias quando peço para falar de sua filha.

 N, normalmente não introduz um assunto. Quando faço perguntas, N se conta e/ou desconta naquilo que fala . Diz que foi a igreja no final de semana e que foi lindo, fala do beija-flor que viu pousar na flor ou que sua irmã a agrediu. Ao perguntar o porquê da agressão, responde de forma desafetada, como se não a incomodasse ser agredida: “Ela é muito geniosa. Tem gênio forte, é isso” (sic). Destaco que não são apenas as falas que se repetem com o passar dos dias, o seu próprio ato de falar é repetitivo: diz a mesma frase duas ou três vezes numa espécie de eco, logo em seguida pergunta se entendi o que falou. Além disso, diz de forma acelerada como se tivesse que falar tudo de uma só vez, sem pontuação. Quando peço para falar devagar, diz não conseguir, mas se esforça. Fala que é efeito do remédio.

As falas de N parecem todas recortadas de um outro lugar, como se repetisse algo por inteiro já dito por alguém, assim como suas reações diante de minhas perguntas, como se sacasse frases prontas a cada reação do outro. Suas falas assemelham-se muito às falas de sua mãe, assim como o contar das histórias. Não consigo localizar um afeto em relação ao que fala. Entretanto, mais recentemente, destaco uma frase de N endereçada ao acompanhante domiciliar, após mais uma de suas crises com as cadeiras: “Obrigada por ter paciência comigo, eu merecia levar uma surra. Você pode me bater se quiser, bate na minha cara” (sic). Foi uma das poucas vezes que percebo N se endereçar a alguém de uma maneira diferente da que costuma fazer quando está em crise, onde o interlocutor não existe na cena. Naquele momento ela parece fazer alguma relação, a partir da fala, entre sua crise e um interlocutor que estava ali, junto dela, durante a cena. 

ENTRE A OPERAÇÃO E O ATO

Desde o segundo mês de atendimento (abril de 2007), tenho tentado apostar num trabalho de escrita com a paciente. Dei-lhe uma caneta que carrega dentro de sua bolsa. Só escreve quando insisto para que o faça, mas preciso fazer lhe perguntas para que responda escrevendo. Sua escrita parece muito com sua fala, escreve sem pontuações sobre seus feitos do final de semana e repete os mesmos escritos diversos dias. Costuma iniciar o texto colocando a data, sem que eu peça para datar.

Seu primeiro escrito me chamou muita atenção. Relatou sua relação com os homens de forma diferente que sua mãe apresenta: “(...) os homens abusavam de mim, porque eles queriam sexo comigo e eu não queria porque eram casados e o pai do meu filho era solteiro K eu passeava com ele” (sic). Apesar de escrever que os homens abusavam dela, não faz nenhuma menção a moléstia de seu professor na adolescência.

N só consegue escrever poucas linhas, tem o cuidado de colocar as palavras certas, rabiscando as palavras escritas erradas e escrevendo novamente. Quando interrompe a escrita e eu insisto que continue, respira fundo mudando de expressão: “Pára, pára, eu não consigo mais! Estou ficando nervosa!” (sic). De fato, N parece fazer muito esforço ao escrever, respira fundo e coloca a mão na cabeça ao reler a frase que escreveu, em seguida entrega o caderno para que eu leia como se fosse um fardo. Algo acontece ali, que a escrita perde seu poder de deixá-la desligada de seu entorno. Muitas vezes quando insisti que escrevesse, largou o caderno e foi correndo para o banheiro, dizendo estar com “diarréia” (sic). Porém, mais do que quando está falando, enquanto escreve,  N parece desligar-se um pouco mais de sua missão de cuidar das cadeiras. Em um outro dia quando a convidei para escrever, retornou dizendo: “Eu já escrevi semana passada sobre meu filho, já contei tudo” (sic). Foi a primeira vez que N fez menção a seu escrito da semana anterior e isso tem aparecido mais nas últimas semanas.  Na escrita, as palavras e sua seqüência de escritos parecem ter um pouco mais de consistência: datando os fatos e conseguindo responder um pouco além do que faz através da fala. Além disso, percebo que algo com N sai rapidamente da palavra e vai para o corpo, exemplo disso é quando não consegue organizar as cadeiras, rapidamente paralisa-se. Então, a aposta na escrita é que algo consiga perdurar mais na palavra, encadeando um pouco mais o tempo. Quando escreve, há uma preocupação maior que eu entenda, diferente de quando fala, onde apenas faz descrições de paisagens de forma acelerada e repetitiva.

Outras duas ações, além do trabalho com a escrita, têm sido tomadas no tratamento de N. Apostei que atendendo F regularmente, escutando repetidas vezes suas falas onde coloca N como um fardo em sua vida, poderia produzir algum efeito sobre ambas. Além disso, a partir de algumas semanas bastante problemáticas onde N estava causando inúmeras confusões no espaço de convivência por conta das cadeiras, decidimos colar cartazes citando algumas proibições decididas pela coordenação do CAPS, como: “É proibido fumar dentro da casa; É proibido agredir as pessoas; É proibido andar sem camisa; É proibido retirar as pessoas das cadeiras. É proibido retirar os pratos das pessoas no almoço enquanto estiverem comendo” (sic). A princípio, N ao ler o cartaz olha para mim sorrindo e diz que ela não fazia nenhuma daquelas ações. Em outro momento, quando tentou retirar outro paciente da cadeira, a levei até o cartaz e apontei a proibição e o carimbo com a assinatura da coordenação. A partir de então, não ocorreu nenhum outro episódio tão grave quanto aqueles onde N agrediu outras pessoas para que saíssem das cadeiras. N costuma dirigir-se a coordenadora sempre que todos os outros técnicos a impedem de realizar alguma de suas ações, e uma palavra desta costuma ter efeitos importante sobre N. Podemos também citar o episódio onde a coordenadora solicitou ajuda de N na organização do almoço, onde as cadeiras não poderiam mais circular no espaço de convivência e deveriam ficar disponíveis no espaço externo da casa. Ao mesmo tempo, sabendo que o funcionamento de N não é sem esse funcionamento repetitivo, onde organiza os objetos o tempo todo, foram lhe oferecidos os bancos, que atualmente são contatos e empilhados por ela na sala onde acontecem alguns dos grupos. Já as cadeiras, ela as organiza todos os dias no horário do almoço.

 Podemos dizer com isso que o trabalho com N é algo que nos coloca a importância de uma orientação de tratamento não só para aquele tido como o técnico de referência do caso, e sim uma orientação da equipe. A permanência de N no espaço da convivência do CAPS, faz com que seu tratamento passe por todos aqueles que se dispõe a trabalhar neste dispositivo.

Atualmente, meus convites para ajudá-la na organização das cadeiras têm surtido efeitos semelhantes àqueles quando me punha a barrá-la assim que cheguei no CAPS, fazendo com que N espere um pouco mais antes de sair organizando as cadeiras. Percebo que outros técnicos também o fazem. Quando vai em direção à cadeira, corro em sua frente e seguro a cadeira dizendo que eu mesmo organizaria. N agradece, mas me observa para saber se de fato irei cumprir o combinado. Se não o faço naquele instante, insiste para que eu não esqueça, mesmo que seja durante todo o dia. Parece que tal ação tem surtido um efeito importante como fazer com que N inclua um outro na cena a partir da fala, possibilitando esperar um pouco mais antes de ficar totalmente tomada.

Retornando a questão que apontei no início deste trabalho: o que faz algo parar de funcionar? Algumas de nossas ações, como a escrita, por exemplo, duram poucos instantes. Outras, como barrá-la diante de seu ritual, funcionam durante algumas semanas. Já estas últimas – atender F regularmente e ajudar N na organização das cadeiras – têm tido efeitos importantes até o momento. A própria mãe diz que ela “continua muito teimosa” (sic), porém não a tem acordado nas madrugadas como fazia todos os dias. Já no CAPS, N tem se endereçado mais aos técnicos quando percebe a impossibilidade de organizar as cadeiras. Parece que, aos poucos, N tem conseguido incluir um outro nesta sua missão. Mas até quando isso vai se sustentar? O que é que faz isso funcionar?