CASO M
UMA HISTÓRIA DE ENCONTROS NA CIDADE
M tem 30 anos e sua atual responsável é a avó materna, Dona L, que reside com um filho em uma favela na cidade de Niterói. Desde a adolescência M dorme pelas ruas da cidade, perambulando por lugares diferentes, conhecendo pessoas que o envolvem em diversas situações, que são tidas como “situações perigosas” (sic). Já foi escravizado por pessoas que o trancavam dentro de casa, só o libertando após lavar toda louça, já foi aviãozinho do tráfico, se prostituiu com homens e trabalhou para uma cartomante distribuindo panfletos em troca de alguns trocados.
Quando M nasceu sua mãe tinha 18 anos, teve hemorragia e “choque” (sic) no parto e o rejeitou. Ela ficou internada muitos dias por conta disso e quando retornou para casa não quis saber do filho, deixando-o aos cuidados da avó. Dona L entregou M para uma vizinha, que o criou até os 8 anos de idade. Após o falecimento desta vizinha, foi morar com uma tia que na adolescência o matriculou na Pestalozzi. Quando conta sua história, M diz que foi jogado na “sarjeta” (sic) pela mãe e que sua avó o “pegou” (sic). Diz sentir “raiva” (sic) de sua mãe. Na primeira infância, segundo sua avó, M era “agitado e agressivo, mordia suas próprias mãos as deixando feridas” (sic) e no primeiro ano de vida, “quando estava sujo de coco, não chorava” (sic). Quando começou a falar já iniciou quadro de gagueira e foi encaminhado a uma pediatra que receitou “gadernal” (sic).
Quando morava com a tia, esta foi viajar. Neste período M pegou uma carona para Brasília. A polícia entrou em contato e mandou M de volta para casa da avó. M fala que seu problema começou aos 14 anos quando sua tia o ensinou a pegar o ônibus sozinho, “desde aquela época não consigo mais parar em casa” (sic). A avó relata que naquele dia haveria uma festa surpresa de aniversário para M, mas ao sair da condução, não foi para casa e passou dias pelas ruas da cidade. Desde que comecei a acompanhá-lo no CAPS Herbert de Souza (março de 2007), fala que não consegue ficar em casa pois o tio o espanca constantemente e sua avó o mantém trancado dentro de casa para não ficar pelas ruas.
Quando interrogo por que não consegue ficar em casa, diz escutar vozes de entidades que lhe dão ordens. Fala que a primeira vez que ouviu “Maria Mulambo” (sic) estava em casa e esta disse, “vamos andar!” (sic). Além desta, existem outras duas entidades, “Zé Pilintra” (sic) que lhe dá ordens para beber e usar drogas e “Tranca Rua” (sic), que faz com que não consiga dinheiro. M não dá muitas explicações sobre tais comandos alucinatórios, apenas diz que não consegue desobedecê-los.
Porém, parece que não são apenas as vozes das entidades que tem efeitos de comando com M, diz também não conseguir dizer “não” para as pessoas. Relata um episódio onde o fez quando um homem lhe ofereceu maconha, colocando em seu bolso. M disse “não” (sic) e devolveu a droga. “Tive vontade de morrer. Espero nunca mais sentir isso” (sic). Portanto, será que podemos afirmar que a fala das pessoas também está inserida na mesma lógica do comando alucinatório, como um imperativo? Há outros episódios que nos faz pensar nisso como, por exemplo, quando lhe ofereceram um real para fazer sexo oral ou quando os “companheiros do AA” (sic) lhe convidam para beber. M não consegue nos explicar o que o levou a fazer, diz apenas que foi. No ano de 2006 disse à estagiária de psicologia do CAPS que um “viado”(sic) fica andando atrás dele para lhe “fazer de mulher” (sic). Diz não ser gay e gostar de mulheres. Quando é sugerido que diga “não” a este rapaz, diz: “Ele é bruto, se eu fizer isso vai botar em mim na casa dele” (sic). Conta que já foi na casa dele e pede ajuda para não o fazer novamente.
A errância de M parece se dar a partir destes comandos, seja o comando alucinatório ou a partir dos encontros que tem na cidade, que neste caso também parece funcionar como imperativo. Frequenta o AA e o NA, o que o leva a beber e usar drogas, vai as igrejas onde ganha comida e roupas, vai a emergência do Hospital Psiquiátrico de Jururjuba perguntar sobre trabalho e moradia. De tanto ir à Casa da Cidadania, foi abrigado lá há três meses. Frequenta terreiros de macumba, boates e nos últimos anos o CAPS Herbert de Souza, aonde chegou encaminhado pela Pestalozzi no ano de 2000, por não ser considerado apto a participar das oficinas naquela instituição. Não me parece que M tenha alguma intencionalidade de ir nestes lugares, ele simplesmente vai e alguma coisa acontece que acaba se tornando mais um ponto em seu trajeto, fazendo-o retornar, e assim é construído um circuito. A pergunta que coloco aqui é: por que um lugar se torna um ponto no circuito de M? Parece que além do CAPS, M é sempre acolhido de alguma forma nos lugares que freqüenta e me pergunto o que se passa nestes encontros que o faz retornar? Será que é pelo fato das ordens das pessoas que encontra funcionarem como um comando ou, em alguns momentos, algum pacto se estabelece nestes encontros que não se relaciona somente com o comando, algo da ordem de uma troca entre M e tais pessoas? Quando M pede para a estagiária do CAPS ajuda-lo a dizer “não”, parece haver uma vontade mínima que é aniquilada com o comando.
Curioso, também, é que tal paciente apresenta-se como um “mulambo” (roupas sujas, rasgadas e com péssimo odor), além de portar objetos sujos, encontrados na rua. Ao olhar de um senso comum, seria motivo para ser rechaçado, mas não é isso que acontece. M produz alguma coisa no outro que acaba o ajudando. Já frequentou uma escola em uma igreja do centro da cidade onde o segurança lhe dava diazepam, entra nas boates sem precisar pagar, almoça nos finais de semana na casa de uma “amiga” que diz ter conhecido na boate, além de fazer bico em um escritório de um advogado para limpar o chão. Em julho foi chamado para trabalhar como “babá” (sic). Sobre este último trabalho dizia nos atendimentos ter ficado “surpreso” quando soube que iria ser empregado para fazer companhia a um menino de seis anos. Foi mandado embora semanas depois, mas não por conseqüência de sua higiene e sim por apresentar-se com uma infecção que o deixou com o rosto bastante inchado.
O USO QUE M FAZ DO CAPS
M vai ao CAPS todos os dias, chega pela manhã e a tarde pede permissão para sair do serviço e retornar depois, alegando precisar ir na escola, fazer algum bico ou procurar emprego e costuma não descumprir os acordos – Mas será que podemos chamar isso de acordo? Sua medicação atual é haldol decanoato e seu diagnóstico inicial é F 70.0 (retardo mental leve), o que questionamos. Não freqüenta nenhuma atividade de grupo de forma sistemática. Algumas vezes chega a participar do Grupo de Ouvidores de Vozes. Sabe os dias que a assistente social está no serviço e me procura nas quartas-feiras no horário que combinamos para conversar. Tanto as conversas comigo quanto com a assistente social são conversas onde M fala de suas andanças pela cidade, quem encontrou e o que fez. Raramente fala sobre as ordens que recebe das entidades, a não ser que perguntemos. Isso é algo que aparece um pouco mais no grupo. Geralmente não inicia uma conversa, utiliza frases curtas para responder nossas perguntas e sempre antes de suas respostas faz uma pausa onde parece estar pensando. “Fui a boate” (sic). Ao perguntar como foi, nos diz “fiz merda!” (sic), depois de alguns segundos em silêncio, fala: “transei por dinheiro” (sic). Sempre que irá responder algo onde anteriormente apontamos como uma situação perigosa, demonstra uma expressão de reprovação, balançado a cabeça.
É importante situarmos uma mudança na forma como M passou a encadear as palavras após sua entrada na escola, onde estava sendo alfabetizado. Passou a pedir para escrever o nome dos lugares que costuma ir, pede para escrever bilhetes endereçados a uma amiga e leva panfletos para que eu leia. É bastante notável a mudança em sua fala. O que antes eram apenas palavras soltas acompanhadas de expressões onde parecia querer dizer algo e gagueira, agora já consegue dizer frases completas e encadeadas. “Drª Kelly, eu tinha medo de você. Eu sentia angústia quando via você” (sic), ou, quando insultou uma paciente, “ Eu xinguei ela de piranha. Ela jogou uma criança pela janela”. (sic). M também tem cantado músicas com o acompanhante domiciliar.
No mês de abril falou de forma aflita que iria se matar, foi a única vez que percebi M demonstrar algum afeto com o que diz. “Comprei chumbinho para me matar (...) É por que eu não consigo trabalho, não consigo nada na vida” (sic). Dias depois me diz que desde que a cartomante, para quem distribuía panfletos na rua em troca de algumas moedas, se mudou sem avisar, não tem feito mais nada. O que estava falhando naquele momento que o jogava para morte? É bem verdade que quando falava da “vontade” de morte, M nos relatava que as idas ao NA e AA, onde recebia convites para se drogar, as constantes situações de prostituição na rua e o trabalho de aviãozinho do tráfico, não mais aconteciam a partir de nossa proibição, assim como as idas na boate. M não falava mais sobre sua errância pela cidade, não havia nenhuma voz lhe dando ordens. Há alguma relação entre a vontade de morrer e esse circuito que se interrompe?
Quando perguntava como poderia ajudá-lo, respondia: “trabalho”. Apesar disso, não era claro que deveríamos inseri-lo nas bolsas de trabalho no CAPS naquele momento ou procurar algum trabalho fora do CAPS para ele, já que de alguma forma sempre conseguiu alguns bicos. Além do mais, os pedidos que M nos faz sempre são relacionados a uma assistência social, como os pedidos por documentos, moradia, escola, etc. E mesmo quando não atendemos a estes pedidos, M acaba por encontrar outros meios de consegui-los. Por exemplo, quando conseguiu por conta própria se matricular em uma escola, quando a mãe de um outro paciente pagou sua hospedagem em um albergue no centro da cidade ou quando conseguiu abrigo na Casa da Cidadania.
Na situação em que disse ter comprado chumbinho, minha resposta imediata foi: jogue fora! Na outra semana Marcos retorna dizendo tê-lo feito. Outras situações como esta surgiram no decorrer dos meses, e uma ordem contrária a esta que o leva para morte tem surtido efeitos no caso. Curioso é que em algumas situações, num dado momento, nossas ordens deixam de ser necessárias todos os dias, como se algo tivesse operado sobre ele. Temos como exemplo as situações onde chegava no CAPS bastante sujo e mal cheiroso, lhe dávamos ordens para que tomasse banho a cada dia, durante muito tempo.
No mês de setembro, os pedidos de trabalho retornam nos atendimentos, porém, desta vez, M solicita uma reunião junto da coordenação de geração de renda (instância que oferece bolsas de trabalho no CAPS). No decorrer da reunião, a coordenadora das bolsas de trabalho não lhe oferece um trabalho, mas o aconselha como se faz para consegui-lo: roupas limpas, unhas cortadas, barba feita, etc. A partir de então M tem vindo ao serviço com roupas e calçados limpos, sem aquele odor rotineiro e unhas cortadas. Com o passar das semanas, M retorna com seu pedido de trabalho e no último mês oferecemos um trabalho de free lancer, onde nos eventos do CAPS é ele o responsável pela entrega dos panfletos e cartazes nas outras instituições. Porém, sua função só é exercida na época dos eventos, o que o deixa livre para conseguir outros bicos, e isto ele tem conseguido através de outros locais em que circula, como a Casa da Cidadania, onde tem dormido. Sobre os cuidados com a higiene que passou a ter sem que precisássemos lembrá-lo todos os dias, arrisco dizer que foi a palavra trabalho que operou alguma coisa para isso acontecer. Não me parece que isso se relacione de forma concreta com ele estar ou não trabalhando, pois até agora sua função de free lancer não foi exercida, já que o próximo evento acontecerá apenas no dia 17 de dezembro e Marcos não tem se preocupado com o dia em que começará a trabalhar. Creio que a incidência da palavra trabalho tenha mais efeitos em Marcos do que o fato de estar trabalhando ou não.
A DIREÇÃO QUE ADOTAMOS. M NÃO É ADOTÁVEL!
No CAPS adotamos a direção de lhe dar outros comandos, quando nos fala desses lugares que identificamos como perigosos a sua vida, desde o porteiro até suas referências. Estabelecemos a hora que pode ir embora do serviço, a hora que deverá retornar quando pede para ir a escola, os lugares que não pode ir, proibimos o uso de drogas e a prostituição. Durante muito tempo não identificávamos outras alternativas a não ser essa, além de mantê-lo no serviço de forma intensiva, já que, a vida de M se constituía pela prostituição e o tráfico. M a princípio obedece nossas proibições, mas como sabemos que seu funcionamento não é sem uma errância pela cidade, apontamos outros locais para transitar. Num dado atendimento no mês de agosto disse que foi a boate. “Bebi cerveja e comi um cara por dez reais” (sic), digo então que isso não era possível e sugeri que ao invés da boate, fosse ao centro espírita onde costumava ir. Na semana posterior, chega com olhos arregalados e pede para conversarmos, traz um jornal onde estava escrito uma reportagem com o título “O Império de Maria Mulambo”. No mês seguinte diz estar comendo doces encontrados na macumba, ordens de “Maria Mulambo” (sic). Com isso, percebo que até mesmo nossos comandos que sugerem outro circuito também não estão isentos de riscos. Os comandos parecem jogá-lo em caminhos que não estão traçados a priori, são caminhos de outros encontros e, portanto, outros comandos. Porém, no caso do CAPS, M retorna para nos contar o caminho que percorreu a partir do momento em que o lançamos e isso parece fazer um diferencial entre os outros pontos do circuito que constrói. Destaco que isso que acontece não é sem um vínculo que M parece tecer conosco. O vínculo criado com as pessoas parece ter um peso no que diz respeito ao comando que lhe é dado. Não diria que os encontros com desconhecidos na rua tenham o mesmo peso que os comandos advindos do CAPS. M deixou de ir à boate, mesmo recebendo convites de uma “amiga” nos finais de semana, após falarmos diversas vezes o quanto isso poderia ser problemático, assim como sua ingestão de álcool.
M aceita as decisões do CAPS sobre sua vida. A partir deste trabalho, pergunto se o vínculo que se constituiu é por que aceitamos sua errância mesmo com os riscos que corre? Isso que o faz retornar todos os dias para nos contar às diversas situações arriscadas que vivencia e nos pedir o tempo todo um amparo social. Está sempre procurando a assistente social (também técnica de referência do caso) para falar de sua falta de lugar para morar. É certo que a residência de sua avó não pode ser entendida como a sua casa, M não tem casa, e mesmo que atualmente esteja dormindo na Casa da Cidadania, seria imprudente dizer que agora ele tem um lugar. Precisamos entender o que dá lugar a M. Em relação a seus pedidos, rapidamente nos vem certa pressa em respondê-los através de documentos, abrigo, escola, etc. Mas sabemos que não é só disso que se trata. Há alguma outra coisa que precisamos entender e tratar. Nos angustiamos ao ver M vestido com trapos sujos, como descreve ser Maria Mulambo, mas devemos estar atentos que isso é algo que nos incomoda e nos imprime comoção. Estamos advertidos que o amparo social tem sua importância para conseguirmos tratar de M, mas precisamos entender sua problemática alucinatória e o que isso se relaciona com sua dinâmica pela cidade. Como podemos ir além neste caso? Creio que para isso precisamos entender o uso que M faz do CAPS, entender o vínculo que criou.
No mês de outubro passou a comparecer menos ao CAPS. Em relação a isso, a primeira coisa que pensamos é: “Estamos perdendo M!”. Contudo, M tem dormido na Casa da Cidadania onde em conversa com os técnicos do abrigo, sou informado que “está tudo certo” (sic). Neste mesmo mês fizemos uma reunião com a Casa onde pudemos trocar um pouco o que diz respeito ao funcionamento de M. Na Casa, M tem conseguido cumprir suas tarefas e mantêm seus cuidados com a higiene, auxiliado por uma outra moradora que também é psicótica. Hoje sua presença no CAPS é pontual, e nem sempre cumpre os horários que combinamos para conversarmos, o que antes fazia mais rigorosamente. Antes, descumprir esse combinado nos deixava mais preocupados e parece que agora estamos um pouco mais tranqüilos. Vejo M circular pelas proximidades, algumas vezes se aproxima dizendo que irá ao CAPS, ou apenas me olha do outro lado da rua e fica sorrindo, como se quisesse me contar algo. Por isso, a decisão de trazer o caso de M neste momento, num espaço de discussão clínico, se apresenta como necessário para que possamos entender este novo movimento do paciente. Sua presença reduzida no CAPS, não seria na verdade um avanço?
FINALIZANDO:
AS MUITAS INSTITUIÇÕES QUE DEVEMOS PRODUZIR
Os dois casos apresentados são pacientes considerados em tratamento intensivo, freqüentando o serviço todos os dias da semana. Apesar disso, adotamos medidas bastante distintas no modo em que tratamos cada um. Se nossos comandos tem alguma função com M, produzindo efeitos importantes no tratamento, já com N não acontece o mesmo. Não podemos esperar que N deixe de organizar as cadeiras a partir de nossas ordens. Devemos estar atentos como cada paciente nos usa. Não podemos perder de vista a questão: “Qual a nossa função em cada caso? Para que estamos servindo?” Algo que a princípio não está dado, isso só acontece a partir de uma compreensão clínica de como se dá o funcionamento de cada sujeito que nos chega.
Para que possamos operar algo da clínica com cada paciente, precisamos perceber o vínculo que cada um deles irá construir conosco. Como cada um nos inclui em sua dinâmica. A partir daí teremos pistas por onde iniciar um tratamento. Se com N foi preciso que suportássemos seu funcionamento repetitivo, organizando as cadeiras e nos oferecendo em ajudá-la nisso, produzindo algum intervalo entre sua operação e o ato, com M verificamos que a incidência sobre ele do significante “trabalho” foi o que produziu algum efeito clínico, além de permitirmos sua circulação na cidade.
É certo que não aceitamos de imediato todos os pacientes que nos chegam. Muitos dos casos que recebemos são encaminhados para outros dispositivos de tratamento. Precisamos detectar alguma pista no caso que nos aponte a necessidade de tratamento em um serviço de saúde mental caracterizado, principalmente, pelo existência de um espaço nomeado de convivência, local onde os pacientes podem circular livremente. O CAPS é um serviço onde a clínica acontece fora do enquadre clássico, permitindo que estes sujeitos experimentem a presença de outros sujeitos, além de utilizarmos situações aparentemente informais para o tratar. N passa o dia circulando pelo espaço de convivência e é neste lugar que podemos intervir alguma coisa com ela. Já M, entra e sai do serviço inúmeras vezes durante o dia, circula pelos espaços do CAPS nos apresentando o tempo todo qual é o funcionamento de sua psicose. É só a partir desta circulação de M e seu circuito que faz na cidade que recolhemos os elementos que nos permite tratá-lo. M é a própria errância que constrói a partir das vozes. Devemos ser capazes de produzir na clínica do CAPS uma instituição que permita a existência de muitas outras instituições, de acordo com a necessidade de cada paciente que nos chega.