En el contexto de mi rotación libre realicé una experiencia de dos meses en el sistema de salud de la ciudad de Niterói, Brasil. El objetivo era lograr una inserción con la modalidad de las residencias de esta sede, el Hospital Psiquiátrico Jurujuba. Este trabajo parte de una serie de observaciones que emprendí en paralelo a la tarea cotidiana, tomando como objeto los modos de trabajo de los residentes niteroienses, El objetivo era facilitar una rápida adaptación, en la medida de lo posible, para los dos escasos meses de rotación. Finalmente los apuntes que fui tomando se convirtieron, con el correr del tiempo y de los hechos, en una observación participante, es decir, más amplia y con un carácter de descripción “desde adentro” de lo que se pretende estudiar. Los residentes pasaron a ser, entonces, una importante herramienta especular que podía arrojar cierta luz sobre el funcionamiento de las mismas cuestiones en mi lugar de proveniencia.
Se trata en realidad de dos residencias diferentes con las que compartí actividades. Por un lado, la residencia de psiquiatría: desde el 2007 pasa a tener una duración de 3 años en lugar de 2, y por otro, la de “salud mental”, de dos años de duración, ambas residencias con tres ingresantes al año. Si bien el pasaje por las diferentes rotaciones se da a modo compartido entre el psiquiátrico y los dispositivos extramurales, al referirme a compartir la sede no hablo sólo de lugar de reuniones o cursos. Como recapitulando el antiguo sentido de la palabra “residencia”, ambos sistemas comparten un departamento dentro de Jurujuba, en el local donde hace décadas se practicaban las lobotomías. Los residentes que viven en Niterói son pocos, estando el resto repartido entre Río de Janeiro (a dos horas) y el resto de Brasil. Muchas veces, incluso los cariocas prefieren quedarse a dormir en el establecimiento en lugar de volverse a sus casas, debido a la lejanía –sobre todo antes o después de una guardia.
Al término de todo el pasaje, los residentes obtienen un título. Para los médicos, se trata del título de especialista en psiquiatría –que luego puede extender en dos años más, de aprobar otro examen de ingreso, para las posbásicas: infanto juvenil, forense o psicoterapia, que se realizan en Río de Janeiro. Los residentes de salud mental reciben un título de especialización en psicoanálisis, otorgado por un convenio con la UFF, Universidad Federal Fluminense. Como el examen de ingreso tiene un corte netamente psicoanalítico, es común que todos los residentes sean psicólogos. En una de las camadas anteriores ingresó una trabajadora social, en segundo año cuando yo llegué. Los cupos están abiertos para terapistas ocupacionales, enfermeros y médicos, que pocas veces se presentan.
La descripción que sigue será dividida en dos ejes fundamentales: la construcción social del conocimiento en cada residencia por un lado, y la vertiente institucional por otro.
Los residentes, la institución, el conocimiento
El año anterior al de mi llegada, los residentes médicos denunciaron en el Consejo de Medicina de Río de Janeiro la mala calidad de la formación. El objetivo era, según los residentes actuales, que cerraran la sede y mudarse a otro lugar, a algún otro hospital de Río de Janeiro. Este pedido no prosperó, incrementándose la tensión entre los residentes y el personal de planta de los servicios. Entre este personal, cabe destacar, están los coordinadores de la residencia, que son psiquiatras de las salas de internación femenina y masculina. La responsable por la residencia en general es la psiquiatra de la sala de mujeres.
Las camadas siempre están divididas en dos, para facilitar el pasaje por los servicios. De esta manera, encontré que los residentes que están coordinados por el psiquiatra de la sala de hombres desean estar con la coordinadora de mujeres.
Sin embargo, ante un curso de historia de la reforma psiquiátrica organizada por ella, los residentes de la sala masculina dicen piadosamente “Es que le gusta la psicología social”. Luego se escuchará por el pasillo, “para tanta teoría tengo los libros”.
En relación con la actividad clínica, un residente susurrará: “estos casos ya son demasiado. Lo único que importa es si es bien recibido, nadie habla de la medicación”. He de decir que en las múltiples reuniones de equipo, casi diariamente realizadas, pocas veces se habla de la medicación de un paciente. Estas reuniones están coordinadas por el jefe de la sala, que a su vez es el director del hospital, un médico psicoanalista. Quizás esto sea la explicación para la modalidad del susurro, que llamó tanto mi atención, como si hubiese cosas prohibidas para decir frente a los psicosociales y psicoanalistas.
En lo referente a la conformidad con el sistema de residencia, obtuve la siguiente respuesta de parte de los residentes salientes: “la residencia es para estudiar, no para trabajar y ser mano de obra barata”.
Los tres ingresantes del 2007 estaban en desacuerdo con la ampliación de la residencia de dos años para tres. En ellos, así como en los de segundo año, trasuntaban los deseos de terminar la residencia y comenzar a trabajar afuera. La diferencia de sueldos entre un residente y uno de planta es importante, aunque más si la extendemos al trabajo en lo privado, que es el objetivo en casi todos los casos de los médicos –un solo ex residente de psiquiatría trabajando en el sistema público contra una decena de ex residentes psicólogos.
A modo compartido entre ambas residencias de Niterói, se observa la escasa transferencia con los profesionales de planta en general, y con los referentes asignados en particular. Si bien no hay cursos centralizados para las residencias de Río de Janeiro, las de Niterói suelen tener cursos y actividades compartidos. Las quejas sobre éstos son frecuentes, y suelen darse en lo informal tanto como en el marco de las reuniones con la coordinación. Por ejemplo, los residentes de salud mental tienen una coordinadora que antes era la coordinadora de la sala de mujeres, una psicóloga que ahora está nombrada sólo para esta coordinación. Ante una queja bastante común al estilo de “eso ya lo vimos en la facultad” la coordinadora apelará a una cita que diferenciaba “experiencia” de “educación”, hablando de la importancia de la praxis por sobre las lecturas universitarias. Cuando los residentes reclaman una modalidad más participativa en las clases, suelen recibir una respuesta por parte de las coordinaciones, que flexibilizan sus cursos. En una clase sobre políticas públicas, en las que los residentes debían preparar capítulos de un libro, mostraron disconformidad con la modalidad, y algunos no alcanzaron a preparar el material. Esta coincidencia con el estilo del alumnado universitario llamó mi atención, en la medida en que los residentes se quejaban de eso y a la vez caían en esa modalidad constantemente. Es por ello que conviene seguir esta línea en cuanto a cómo se erige el edificio del conocimiento en estos sistemas de residencia.
Esto nos acerca al otro eje, el de la construcción del conocimiento. Ésta es una cuestión de gran complejidad y de difícil abordaje en dos meses de observación. Sin embargo, podemos empezar nuestra descripción tentativa de los modos de conocimiento mediante una sencilla observación sobre la disposición espacial de los residentes en las actividades formativas.
Si la clase o actividad tiene numerosos participantes, los residentes invariablemente ocupan los últimos asientos del recinto. Si hay una enorme participación –por ejemplo, reuniones de la red municipal- algunos residentes faltan. Esto no ocurre si se trata de una clase de poca concurrencia, aunque los asistentes no están interesados, es frecuente verlos retirarse antes del término de la clase (escalonadamente hasta la deserción del grupo entero) o bien permanecer al precio de una somnolencia que en ocasiones no les impidió la siesta prolongada.
En clases destinadas exclusivamente a los residentes de psiquiatría, no siempre hubo acuerdo o transmisión de la información de las mismas entre ambas camadas. En una oportunidad en que eran dos los asistentes a la clase, el docente dijo: “no voy a dar clases para dos personas”. Finalmente lo hizo, pero este profesional, que no pertenecía al hospital, pasó de ser un referente a ser impopular como el resto.
Un profesor de la UFF es el encargado de introducir a los médicos ingresantes en la psicofarmacología mediante un curso semanal. El número de evaluaciones fue dejado a criterio de los residentes, quienes optaron por que no fuese una sola evaluación. La idea era que no se juntara tanto material para estudiar. Al profesor le dijeron: “preferimos más pruebas, aunque tengamos que sentarnos a estudiar más de una vez”. Aquí vemos que la linealidad entre la exigencia de estudio y el modo de estudio en la beca de residencia médica es estricta. Se espera que las fechas de examen tengan una influencia en el sentido de obligar a los residentes a estudiar.
Los médicos también se quejaron que no había cursos de terapias comportamentales en la currícula de residencia. Siendo ésta flexible, a la fecha que volví no habían transmitido esto a la coordinación para poder sumar esto al programa del año.
A esta altura, cabe señalar algunos aspectos del sistema de salud en el cual están insertas estas residencias, no tanto desde la estrategia de salud sino del lado de los obstáculos en el ámbito público. La mayor parte de los pacientes que reciben medicación se trata de productos de bajo costo, siendo más que excepcional la implementación de antipsicóticos atípicos. Desde pacientes con acumulación de efectos adversos no tratados hasta algunos muertos sin diagnóstico, la dificultad que presenta el trabajo en salud pública se hace sentir en los modos de construcción del conocimiento científico.
En una clase de psicofarmacología, el profesor de la UFF transmite que los antipsicóticos típicos son ideales para los síntomas negativos, señalando un paper de último momento en que la clozapina no mostró mejoras significativas contra el haloperidol. La fuente era una revista canadiense, cuya conclusión parcial es tomada y adaptada directamente a la realidad brasilera.
En esta línea, la coordinadora de la residencia dice que conoce 3 pacientes que tuvieron muerte súbita y tomaban antipsicóticos atípicos. Tras indagar, se trataba de pacientes sin causa de muerte establecida. Los residentes se manifiestan preocupados por efectos adversos de esas medicaciones nuevas como la dislipidemia del atípico, o la hiperprolactinemia -como si el antipsicótico típico no causara los mismos efectos adversos.
El profesor de la UFF remata el asunto diciendo que el antipsicótico atípico apareció como novedad por no causar extrapiramidalismo, pero ahora se habría comprobado que también traen estos efectos en los tratamientos prolongados, según la dosis. Desde el ambiente universitario, entonces, apreciamos una transmisión a modo de justificativa de la pobreza que rige las políticas en salud mental, al menos a nivel de la tecnología psicofarmacológica.
Interdisciplina y encuentros
¿Qué se generó a partir del contacto con residentes de otro país en las residencias brasileras? Más allá de las particularidades de cada caso, dependientes de la interacción mayor o menor con los integrantes, a grandes rasgos se pueden extraer algunas conclusiones del encuentro interresidencial.
Invariablemente nuestra presencia (mía y de mi compañera) puso sobre el tapete la cuestión de las experiencias de rotación en el exterior. Hasta la fecha, no ha habido residentes que hayan salido de Brasil, ni tampoco mucho más allá de Río de Janeiro, puesto que las rotaciones libres pueden negociarse a, cuando mucho, un mes. De todos los residentes, sólo uno mostró interés en hacer una experiencia en el sistema argentino. Dos residentes de psiquiatría manifestaron sus ganas de hacer una experiencia en Inglaterra o Estados Unidos.
Acerca de la integración de las dos residencias, se observaron ciertas complicaciones. Los espacios asistenciales son compartidos por ambas residencias pero pocas veces los de formación y casi nunca los institucionales.
Un taller de psicoanálisis, coordinado por el director del hospital, se realiza todos los viernes. Nunca han ido los residentes de psiquiatría, como también hace años que ningún psiquiatra del hospital concurre. Si bien no hay tensión en este punto, ni rastros de oposición al director que es médico y psicoanalista, la platea está compuesta por profesionales de varias disciplinas de toda la red de Niterói, que se dan cita en el Hospital. Los que se sientan adelante son siempre los que más participan, algunos docentes de psicoanálisis en la Universidad Fluminense. Concurren terapistas ocupacionales, acompañantes domiciliarios, trabajadores sociales y en su mayoría psicólogos. Los residentes médicos nunca fueron y observan con resquemor mi entrada en el dispositivo. En una oportunidad se realizó una presentación de enfermos. Siempre se graban los encuentros en cassettes. Tuve la suerte de asistir el día que una psiquiatra fue a presentar un caso de una paciente con una posible “depresión psicótica”. Esta incursión médica fue realizada por una profesional de un centro ambulatorio. Un supervisor quiso lucirse con una serie de rodeos teóricos que justificaban que en el paciente que la psiquiatra traía no había rastros de barradura ni de deseo, en fin, que allí no había sujeto. La psiquiatra, en un esfuerzo descomunal de mérito interdisciplinario, interrumpió para preguntar lo siguiente: “Uds quieren decir que la paciente no existe?” El supervisor realizó su confesión más íntima, casi apesadumbrado: “Eso mismo estoy diciendo, allí no hay nadie”. La psiquiatra respondió aliviada: “Ah, qué suerte, así no me angustio más con la paciente, pienso que no hay nadie y listo”.
Las risas fueron generalizadas. Si bien no puedo decir que la psiquiatra hablaba en serio e ingenuamente, sí puedo afirmar que no lo hacía con aires irónicos. La interdisciplina muestra su hilacha y no podemos más que preguntarnos: “¿De qué nos estamos riendo?”
A modo de conclusión, me pregunto si realizar esta crítica no será caer en el mismo juego de quejas tan frecuentes en los residentes, pero de forma caricaturizada. Una queja sobre las quejas, ¿no es acaso un paroxismo de sinsentido, una desalentadora herramienta de repetición? ¿Cómo hacer posible un autodiagnóstico, una deconstrucción que no sea destructiva? Las coincidencias de “forma” en la “construcción” del conocimiento de los residentes brasileros y argentinos se dan más allá de los contextos tan diversos. ¿Será cuestión de esperar a que los de afuera nos señalen las respuestas?
Dr. Federico Beines