Rede de saúde de Niterói, por uma argentina

Julia Vallejo

Aguas de Março
Niterói es una ciudad de la que se sabe poco. “¿Y eso donde es?” es la respuesta casi refleja al anuncio de la partida. En Río de Janeiro, la ciudad que está enfrente de la Bahía de Guanabara, donde está el museo ese que…entonces si. Extrañamente hay que referirse a la Cidade Maravilhosa para que el lugar de destino adquiera valor. Así era también para mí en un primer momento.
Una vez allí, es difícil orientarse entre los morros, las calles sinuosas, empinadas, el mar hacia todos los lados. Calor, hace calor. ¿40º? ¿50º? no parece imposible. No cesa el agobio y los primeros días, las largas reuniones de equipo hacen sonar al portugués como un arrullo casi adormecedor.

El programa divide la jornada entre el Hospital psiquiátrico Jurujuba (HPJ), de adultos, y el Caps Casa Do Largo, un Centro de Atención Psicosocial también de adultos y un CAPS infantil. Se trata del esquema que siguen los residentes de 1º (la residencia dura sólo dos años). Existen tres vacantes por año para la residencia de “Salud Mental”, abierta a psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros, aunque con casi mayoría exclusiva de los primeros. La residencia en psiquiatría también tiene tres puestos, dura tres años, y es organizada por otros coordinadores. La coordinación general está a cargo de la Lic. Emilia Moreira Berenger, quien acompañó el pasaje por las instituciones, a la vez que fue interlocutora frente a los cuestionamientos y preguntas que fueron surgiendo.
Me incluí además en las supervisiones semanales, la “sessão clínica” (que convoca a todo el hospital), de las reuniones mensuales de la red de Salud Mental, reuniones de equipo, talleres, festejos del día de la lucha antimanicomial, salidas con los pacientes a los puntos turísticos ciudad, viajes al interior de Río, a otros psiquiátricos, residencias terapéuticas, etc.

El Hospital se encuentra en un barrio que solía estar alejado del centro, pero que finalmente quedó localizado en un lugar privilegiado: el Barrio de Charitas, frente a la rambla de la Bahía y a la lujosa estación de Catamaranes, última obra del arquitecto Niemayer. Pareciera casi un destino de los hospitales psiquiátricos, nacidos en la lejanía y la segregación, terminar siendo disputas de intereses económicos inmboliliarios que los exceden largamente.
El HPJ tiene dos salas de internación (una para mujeres y otra para hombres) con 30 camas cada una, un sector de larga permanencia, un servicio ambulatorio, Emergencias (con 16 camas de internación breve), servicio de atención de alcohol y drogas, talleres y albergue.
Coordenadas
Me incorporo al trabajo a través de la sala de internación de mujeres. La tarea es “acompañar” algunas pacientes, para lo cual eligen designarme aquellas que más van a permitir conocer el trabajo de “la reforma” brasilera…Aunque por esa misma elección pareciera que había que mostrar los fracasos de la misma. Se trata de pacientes que tienen, por lo menos, dos libros de historia clínica, literalmente un “prontuario” -en portugués.
Ese acompañar durante la internación, a los terapeutas, es un lugar poco definido y me deja en ocasiones sin saber en qué consiste mi “papel” como rotante.Después me doy cuenta de que los dispositivos que se han ido generando a partir de la reforma generan, además de satisfacciones, muchos problemas y molestias. Esas incomodidades que encuentro, van más allá de las dificultades idiomáticas, y tienen que ver con los desplazamientos que se han ido produciendo en la ubicación social de los pacientes con patologías mentales.
El modo de abordaje, la circulación por la internación, la gravedad de aquellos que finalmente llegan a esta instancia, el trabajo interdisciplinario y horizontal de técnicos, enfermeros, Terapeutas Ocupacionales, profesionales, rotantes, etc. cuentan con un trasfondo político e ideológico diferente, que estructura las prácticas de otra manera.
En las largas, larguísimas, reuniones de equipo a las que se entregan, existe una circulación de dichos, de datos, informaciones acerca de cada paciente, del día a día, entre todo el equipo técnico. Por momentos pienso que esto se desliza hacia un control total de la vida, dentro del control total propio de la institución. Pero la impresión es que en las reuniones se produce cierta construcción del trabajo con cada una y delimitación de las responsabilidades que se juegan en una internación. Construcción que entiendo como plenamente clínica, de trabajo singular, con un sustento importante del psicoanálisis.
Reformas
Sin duda que estos dispositivos se sustentan en una concepción particular de las enfermedades mentales y de lo que  debe ser el “tratamiento” de las mismas. Estas nociones no son unificadas, debido a que “La reforma” no es “La” reforma. Corresponde hablar de movimientos, de trayectorias en el contexto de la misma, en donde existen fuertes discrepancias, debates ideológicos y teóricos en relación con sus fundamentos y objetivos. Pero a pesar de las divergencias, de la no existencia de un discurso único, igualmente se parte del reconocimiento de la existencia de las locuras y de que los dispositivos asilares han demostrado a lo largo de su implementación la ineficacia en la recuperación de los pacientes. Los momentos de la reforma no son sucesivos: se superponen, yuxtaponen, contraponen de modo conflictivo al modo de capas geológicas; con lo cual el movimiento principal no es una evolución de los anteriores (vinculados a la psiquiatría clásica o a la higiene mental) y por lo tanto no hay consensos absolutos.
Este movimiento se fundamenta en principios de transformación de las instituciones asilares y totales, descentralización, democratización y apertura – o cierre- de las mismas, creación de servicios alternativos. En esta dirección se logró, después de muchos años de luchas del Movimiento de Trabajadores de Salud Mental,  la promulgación de una ley de Salud Mental para todo el país. Se trata de un movimiento nacional, que comienza a gestarse en el año 1978, momento en el que estaban saliendo de una dictadura militar.
Se intenta dar al problema de la locura una otra respuesta desde lo social, para devolver al loco la ciudadanía. Es un proceso en el que se observa  un alto nivel de disparidad en las modificaciones se están implementando.  No sólo en las casi infinitas e inabarcables geografías, sino dentro mismo del estado de Río de Janeiro. Encontramos allí la coexistencia extraña de hospitales psiquiátricos privados, (que hasta impiden la entrada de autoridades fiscalizadoras), con otros hospitales que han sido cerrados totalmente, externando a la casi totalidad de los pacientes en residencias terapéuticas y centros de día.
La violencia de los contrastes, de las contradicciones, las paradojas y sinsentidos es una característica brasilera, o quizás de los países sudamericanos, en amplios niveles. El de las políticas en Salud Mental no está exento. A pesar de esto, se han logrado abrir más de mil servicios de atención de salud mental en todo el país y parece haber una dirección clara en la estructuración de las instituciones.
Reconstrucciones: psicoanálisis y reforma
Es la instalación y circulación de este discurso en las instituciones de la red de Salud mental uno de los puntos que fueron cruciales para mi experiencia de rotación. Que se produce de un modo que encuentro absolutamente original en Niterói, a partir de una coyuntura singular en el comienzo de los movimientos reformadores. Está dada por la presencia política de psicoanalistas jóvenes, en cargos de conducción, dirección, coordinación en instituciones públicas así como en  los dispositivos que se han ido creando a lo largo de todos estos años. Muchos de ellos se formaron con psicoanalistas argentinos exiliados en Brasil.
Existe cierto acuerdo al pensar la salud mental como un campo de prácticas en la que la dimensión política es fundante. La adhesión a los principios de la reforma psiquiátrica, contra la segregación social de la locura, no les ha impedido reconocer la tensión contenida en el binomio “sociedad- locura”. Aquello que aparece en la cultura que es llamado como “diferencia” es  irreductible, lo cual ya nos habla de que la pretensión de armonizar la locura y la sociedad es problemática en sí misma. Partiendo desde aquí, es la mencionada Ley de salud Mental lo que aparece en el horizonte como ordenadora e instancia reguladora primera. Un campo presidido por una norma, deja afuera los intereses particulares de quienes pretenden lucrar con este sector, así como imposibilita que quienes buscan mantener viejas tradiciones asilares (aun en nombre de la protección de los pacientes)
Una lectura acerca de la relación entre la reforma y el psicoanálisis tiene anclaje en la idea de que la psicosis es una cuestión del sujeto, y tratarla es también una cuestión de inclusión social.
“El trabajo así, es menos de hacer un llamado al sujeto que crear las condiciones para que allí, en una existencia desvastada por la psicosis, pueda producirse un sujeto. Y eso implica entregarse al trabajo clínico e institucional de crear las condiciones para la producción de un sujeto” .
Caps Casa Do Largo
Para intentar dar respuestas a las demandas en Salud Mental y también al impacto que produce la disminución del número de camas de internación psiquiátrica en el HPJ, se han ido creando numerosos dispositivos, tales como residencias terapéuticas, Centros de convivencia y trabajo, Caps para atención de niños y adolescentes, CAPS de atención para problemas de alcohol y drogas, redes de salud mental Infanto juvenil .(con participación de los sectores de educación, justicia, hogares, etc.), apertura de camas de internación en hospitales generales, etc.
El Caps Do Largo, es una casa en un barrio de Niterói que ofrece para los “portadores de sufrimiento psíquico” atención psicológica y psiquiátrica, talleres terapéuticos, asamblea de usuarios, familiares y técnicos, paseos, grupos de familiares, dispensación de medicamentos, etc.  En este se atiende adultos patologías crónicas. Muchos de ellos estuvieron internados gran parte de su vida y ahora se encuentran viviendo nuevamente con familiares o en alguna residencia terapéutica.
A la vez, cada usuario tiene un equipo técnico que se encarga de armar un proyecto terapéutico singular en función de su problemática y de formar una red entre las instituciones por las que circular. Es decir que la atención principal se realiza en estos centros y en caso de requerirse una internación, esta se efectúa en el HPJ, con la referencia del CAPS.
En un primer momento todo esto me resultaba bastante ajeno, por un lado debido a que mi concepción de la clínica se encontraba circunscripta por cánones un poco más tradicionales, y por otro también por las características mismas de mi tarea allí: participar de la convivencia, dispositivo en el que había que “estar” con los pacientes, quienes circulan y sin que haya delimitación “paciente-profesional”, muchas veces se torna difícil de sostener.
Ese “no saber cómo intervenir” empieza luego a deslizarse hacia la idea de que se trata, otra vez, de dificultades del dispositivo mismo. Sin negación de la locura, ni su reducción a los a los derechos humanos, nos enfrentamos con las posibilidades de su tratamiento. Lo llamado “psicosocial” para nosotros goza de cierto desprestigio. Allá se instituye como la especificad del trabajo en la esfera pública.
El pequeño gesto
…Antimanicomial
Hacer la reforma en actos cotidianos se presenta como una alternativa que implica una constante revisión del trabajo, ya que si el CAPS, los talleres, los centros laborales son último lugar, pueden convertirse entonces en un nuevo depósito, de pacientes devenidos usuarios y de profesionales nuevamente manicomiales. En las reuniones de equipo, en el trabajo de cada caso que allí se hace, se proponen rever los modos de segregación mínimos en los que todos incurrimos. “Esperame 5 minutos” que son 15, 20, una hora… Una forma es empezar por los gestos propios, que son también lo que nutre las instituciones.
…Manicomial
Parque da Cidade. Salida con los pacientes del caps, día de sol. Bajamos de la combi que apenas subía el morro y en fila desordenada comenzamos a caminar hacia la cima. Vamos cargados de bananas, sándwiches, agua, máquinas de fotos. Un paciente, que días antes se había perdido por la ciudad, va mirando el suelo. Se agacha. Levanta una colilla de cigarrillo y se la lleva a la boca. Y recuerdo los dedos amarillos, las uñas negras, quemadas sin dolor, que sostienen una colilla. ¿Dónde era? ¿En el Borda? ¿En el  Obarrio? ¿En Open Door? Era en todas partes. Y ahora es claro que es más allá del encierro mismo. Más allá de la salida, del paseo, del festejo, “la locura” permanece.
De vuelta a casa
Vuelve entonces la pregunta acerca de Niterói. La respuesta es otra. Es uno de los lugares en donde los brasileros están creando otros modos de trabajar con la locura. Que además nos abre las puertas al debate, a ingresar casi a otro universo simbólico en la atención en salud mental. Y creo que de ese lugar, no es posible regresar. Y al volver se me plantea el problema de cómo decir sobre eso sin que acá nos resuene a ese cantito absurdo de lo que a veces se mal llama “desmanicomialización”. Empiezo a pensar, algunos meses después, que hay cosas que son del orden de la experiencia y que tal vez lo más ajustado sea transmitir lo infinitamente enriquecedor de una rotación, intentando contagiar las ganas por viajar.
Mi presencia, extranjera, se ha visto sorprendida infinitamente por la exuberancia, el exceso, la pobreza. Río de Janeiro, Niterói, aparece ahora para mí casi un poco melancólicamente. Pienso en sol, en el verde desafiando cualquier construcción, en la sinuosidad. Pienso en el desdén por lo propio, de parte de ellos mismos, mezclado con un hondo amor por ser brasilero. Pienso en movimiento. No son recuerdos fotográficos, son escenas de tambores ensordecedores, en vibraciones infinitamente transpiradas.
Pienso en un país que nos recibe, nos da y nos quita para siempre la tranquilidad de reducir el mundo a nuestros circuitos rutina mezquina. Es en cada acto, un país tan tercermundista como el nuestro, lleno de obscenas contradicciones. Brasil moviliza, casi sufriendo un poquito por tener que irse. Hace feliz con poco.