Durante la realización de nuestra rotación libre, tuvimos la oportunidad de hacer una aproximación a las formas de trabajo y dispositivos instaurados a partir de la reforma psiquiátrica brasilera, que viene llevándose a cabo a partir del año 1978. Y con ello nos acercamos a los modos en que se ha ido constituyendo el trabajo con “la locura”, tanto en la actualidad como en el pasado.
Brasil es un país más extenso de lo que podamos llegar a imaginar: culturas, colores, acentos, contrastes…diversidad que se extiende a las prácticas y desarrollos en el campo de la salud mental. Si bien la Reforma es un proceso que se da en todo el país, tiene tantos matices y diferencias, que lo más apropiado sería intentar circunscribirse a espacios geográficos reducidos, que en este caso es Niterói, Estado de Río de Janeiro. Está situada en la Bahía de Guanabara en la que viven quinientos mil habitantes, expandidos entre la costa y el morro, sin la morfología típica de una ciudad.
Nuestra rotación se realizó tomando como base el Hospital Psiquiátrico de adultos Jurujuba (HPJ). Puede apuntarse que resulta paradójico tomar como base para una experiencia sobre desmanicomialización un hospital monovalente, aunque iremos viendo algunas particularidades acerca del lugar de esa institución en la red local de salud mental, que matizan dicha contradicción. Tiene 60 camas de internación, 15 de observación en Urgencias, un sector de larga permanencia y albergue (con los pacientes, casi totalidad de adultos mayores, que no han podido ser externados), consultorios externos y un centro de internación breve para atención de alcohol y drogas.
La única residencia de Salud Mental de Niterói tiene sede en el hospital, con rotaciones en los CAPS (Centros de atención psicosocial), dispositivo sobre el cual intentaremos ahondar, a partir del planteo de su lógica, ideología y la concepción de la enfermedad mental que los sustenta.
Lo psicosocial
¿Cuáles son las variantes sociales que se aprecian, más allá de la fenomenología individual? Es aquí donde aparece la noción de “psicosocial” en tanto palabra compuesta, neologismo que sostiene y representa las prácticas de salud mental con base en los aspectos culturales. Desde que comenzó a gestarse el movimiento de la reforma psiquiátrica, se ha intentado dar respuestas a las demandas en nuestro campo a través de modos de atención alternativos (tales como residencias terapéuticas, Centros de Atención Psicosocial periféricos, talleres, apertura de servicios y camas de internación psiquiátrica en hospitales generales, etc.) La atención ambulatoria cuenta con distintas instituciones y espacios de trabajo: existen consultorios externos en los hospitales generales y en algunos centros de salud.
Aquello que resulta contrastante con nuestra realidad, es lo que han dado en llamar CAPS. Se trata de “centros de atención psicosocial” que se encuentran en barrios periféricos de la ciudad, en donde se realiza atención interdisciplinaria exclusivamente de salud mental.
Hablar de abordajes psicosociales en nuestro medio goza de cierto desprestigio, lo cual da cuenta además del tipo de prácticas que se realizan en los hospitales públicos, alejadas de este modo de trabajo. Se trata de una forma de pensar y abordar los problemas que presentan las patologías graves y crónicas, que se sostiene en un trabajo horizontal e interdisciplinario, con fuerte incidencia en la creación de redes y de acompañamiento de los “usuarios” en el establecimiento de lazos sociales. Es decir que lo comunitario no tiene que ver solo con el trabajo social, sino con el abordaje desde otras disciplinas en relación a la inserción de los pacientes con sufrimiento psíquico en su medio. Psiquiatras que coordinan asambleas, psicoanalistas en jefaturas de CAPS, acompañantes terapéuticos y domiciliarios, terapistas ocupacionales, artistas, técnicos de enfermería, guardias de seguridad,…conforman el equipo técnico. Dentro de él, no parece haber jerarquías profesionales y se piensa en conjunto el proyecto terapéutico singular de cada paciente. Coyunturalmente, en Niteroi el discurso psicoanalítico tiene peso, tanto a nivel político como en la orientación de los tratamientos. Esto a su vez ha dado lugar a un trabajo conforme a los derechos humanos pero sin negación de la locura, lo cual no está exento de tensiones, pero ha posibilitado instituciones abiertas a la subjetividad.
La articulación territorial
El sistema de internación sigue existiendo, pues es considerado necesario, pero sólo se utiliza la hotelería para su atención durante una situación de crisis, porque el paciente se atiende regularmente en los centros periféricos. Es decir que el paciente no “Es” del hospital, sino que el Caps, como puerta de entrada al sistema de salud mental, continúa siendo su referencia. El usuario circula por la red de salud en las instituciones mencionadas anteriormente, se encuentra inserto en talleres, vuelve a su casa o a alguna residencia terapéutica.
Esto se relaciona con el principio de la articulación territorial, que viene a cuestionar la permanencia prolongada en los grandes hospitales psiquiátricos de usuarios provenientes de regiones alejadas. Con esto no se hacía más que alentar la pérdida de los lazos comunitarios y del lugar de pertenencia. Se podría decir que el manicomio era el territorio y en este el paciente era del hospital.
Es válido recordar acá que una de las banderas en las que se sostiene la Reforma brasilera es la reintegración del loco a la ciudadanía. Diferencia fundamental con el pasado, en el que el loco perdía completamente sus derechos, quedando inhabilitado. En este mismo sentido puede interpretarse el empleo de la palabra “usuario”, que más allá de cierta connotación vinculada al consumismo, acentúa el rol activo de quien utiliza la red de salud mental.
Clima de reforma
En Argentina existen experiencias aisladas de reforma, acotadas a un nivel local, pero desarticuladas entre sí. Quizás no se trate solamente de una no aplicación de la ley, sino de en qué movimientos sociales eso se está sustentando. De modo general, no se vive en un clima de reforma como el que hay en Brasil. No es tanto una cuestión de falencias de las experiencias en sí, sino una variante del contexto, que además tiene particularidades históricas diferenciales En este país, se trata de un asunto volcado a la sociedad en más de una forma –no sólo la legal. Los múltiples festivales, actividades culturales, centros de referencia, impacto en los medios de comunicación y en la producción de conocimiento en Brasil hacen una diferencia insalvable con el estado del arte en los demás países de Latinoamérica