Exploración cultural terapéutica

Autor: Federico Beines

La exploración cultural fue el abordaje que elegí para trabajar con los miembros de algunas etnias brasileñas donde me desempeñé como médico clínico. Este método tendría un primer momento que trata de acceder a la dimensión cultural de una persona. Para esto, el dispositivo en marcha interroga la historia de esa persona a través de su historia en la cultura a la que pertenece o, dicho de otra manera: interroga cuánto hay de tal cultura en tal persona. Tal sería el primer paso del abordaje.

Celma es de origen Karajá, una etnia amazónica conocida. Ella se fue de adolescente a vivir a la Isla del Bananal, en el Estado de Tocantins. Luego de probar suerte allí decidió ir a trabajar con los Gaviao hace cinco años, en el Estado de Pará. Esta etnia tiene un poder adquisitivo muy importante ya que una empresa multinacional usa su terreno para hacer pasar unas vías que llevan minerales hasta el mar. Como regalía le pagan a los dueños de la reserva indígena todos los gastos que hagan en las ciudades, incluyendo la salud. A pesar de esto, el médico viene una vez por año a visitarlos –a menos que ellos concurran a las ciudades, para lo que cuentan varios con vehículos todo terreno. Este contexto es el que facilita, que en las casas, agrupadas a modo circular en la aldea, hoy en día los gavioes tengan empleadas domésticas de otras etnias, e inclusive blancos que trabajan para ellos por ejemplo en albañilería.

Entonces Celma fue a trabajar, y tuvo la suerte de enamorar a uno de los gavioes y casarse con él. Pero ahí comenzarían los problemas que la llevaron a la consulta médica. Ella comienza a desplegar una historia que a todas luces requiere más tiempo para mí, como médico voluntario de visita en la aldea, de abrirle un espacio para que ella relate su historia, mientras afuera crece la cola de los consultantes. Me cuenta entonces que su marido la engañaba y todos sabían con qué mujer lo hacía. Ella le decía que lo iba a dejar pero él no hizo caso a sus amenazas. Coincidió esto con su tercer embarazo, lo cual, según ella, la llevó a una “depresión”. Describe entonces Celma: el corazón le latía más rápido sobre todo cuando se hacía de noche y se acercaba el momento en que su marido volvía a su casa. Lloraba en soledad y pensaba en su madre, que no estaba con ella, y que no podía dejar de pensar.

A modo de ejercicio voy pensando en ciertos diagnósticos de la psiquiatría: una depresión puerperal (por el antecedente de embarazo), un trastorno de ansiedad, preguntándome a la par si tendrá alguna utilidad usar los conceptos que parecen de tan lejos una vez que uno está en medio de la selva. Luego paso al otro extremo, explicar todo desde lo cultural, que me lleva a pensar un síndrome de desarraigo que estuviera en el fondo de todo esto. Pero habían pasado cinco años de esa “transculturización” desde su abandono de tierra Karajá. Dejando abierta la puerta a cruzar mis diagnósticos con las variables culturales, todavía sin llegar a nada, prefiero seguir la exploración. Y aquí, en medio de su panorama ansioso, aparece el síntoma que la lleva a consulta: no poder tragar. Celma adelgazó, en poco tiempo, veinte kilos. Y digo que el síntoma la lleva a la consulta no porque ella se preocupe por eso específicamente, al menos en un primer tiempo.

En el motivo de consulta podemos rastrear una demanda de la comunidad, pues así funciona el pedido de ayuda a los médicos, de una forma comunitaria –por ejemplo si el cacique gaviao se enferma son los allegados a él quienes se encargan de conseguirle las entrevistas con el médico). Si nos detenemos un segundo en la estructura aparente del síntoma veremos que causa y efecto resultan intercambiables: ella dice que adelgazó porque no podía tragar, como más adelante dirá que no sentía hambre porque estaba muy débil. Si seguimos la evolución del trastorno clínico, ella dice que comenzó un tratamiento para la tiroides luego de hacerse estudios ecográficos y centellografía. Decía que la verdadera causa de su problema era que tenía un carozo en la región submaxilar derecha que oscilaba de posición en unos centímetros, arriba y abajo. Comenta que por la depresión fue medicada con fluoxetina y eso la hizo mejorar muchísimo, recuperó los kilos que había perdido.

Esto es otro indicio de lo confuso entre causas y efectos, ya que es sabido que la fluoxetina puede incrementar, en algunos casos, el apetito (aunque lo común es que lo reduzca), no tanto como efecto terapéutico sino como efecto adverso. Ahora me pregunto si es lícito pensar si vino primero el huevo o la gallina, sobre todo en una sociedad que no parece hacerse una pregunta semejante. Todo indica que el síntoma blanco que llevó a Celma a consultar permanecía intacto a pesar del tratamiento, lejos del núcleo depresivo. En el día de la entrevista conmigo sigue diciendo que tiene ese carozo. Nadie dudaría que el psicofármaco la ayudó, pues probablemente sin la fluoxetina ella estaría cerca de la desnutrición –ya que se presenta muy delgada a la consulta, por lo que me cuesta imaginarla, como certifica la historia clínica, con veinte kilos menos, a pesar del tratamiento con hormona tiroidea. Y según los análisis que figuran en el archivo, veo que no había en realidad ningún diagnóstico tiroideo, por lo cual aquél se trataba más bien de un tratamiento empírico puro. En algún momento pensé que su adelgazamiento había sido a causa del tratamiento con esta hormona, por la tendencia a buscar los errores de los demás, vicio con el que me encontré al leer la historia clínica. Pero en ese momento lo descarté, pues no concordaban las fechas del adelgazamiento y de la administración de la hormona. Decidí entonces dejar de lado por un rato los papeles de la historia clínica. El marido de Celma luego dejó de ver a su amante, en el momento del nacimiento de su tercer hijo, que al día de la consulta era el más pequeño.

Esto tampoco hizo que este síntoma desapareciera. Ella relata: “todos creen que mi problema es psicológico, porque los estudios dicen que no tengo nada, pero yo siento algo”. Ahora lo que refiere es que se le tapa la nariz y se le acelera uno de los pulsos carotídeos, del mismo lado que el carozo, y ella lo escucha con nitidez. Es tiempo de hacer entrar el cuerpo en la escena y la reviso, no encuentro nada al examen. Decido seguir por el camino de la historia y le pregunto si su marido bebe. Ella reconoce que sí y se anticipa a cualquier pregunta sobre violencia aclarando que el hombre bebe y se queda tirado en el piso. Según la enfermera, que convive ahí con ellos, asegura que el alcohol no es una cuestión social, no se alcoholizan en grupo y más que nada se trataría de casos de etilistas independientes.

Me doy cuenta de que necesito de ella para que me asista como operadora cultural, por eso voy esquematizando mentalmente esta consulta en dos momentos sucesivos. Además el tiempo corre y al atardecer habría una fiesta en el centro de la aldea. Una vez que el panorama adquiere buena consistencia vuelvo sobre el motivo de consulta, que es netamente corporal –y ella lo deja en claro cuando se separa de un resto, que piensa que es psicológico. Le mido el pulso carotídeo, le sonrío. Pregunto si lo escucha más fuerte si está acostada. Ella se entusiasma y dice que sí. Y como médico generalista, una de las funciones principales es orientar para traer nuevamente a la raya de lo normal a los sujetos padecientes, entonces le digo que hay mucha gente que, sin que le pase nada malo, pueden escuchar su propio pulso. Ella me comenta que eso le dura aproximadamente media hora. Reflexiono. Le pregunto cuánto tarda en dormirse, y me señala ese exacto monto de tiempo.

Entonces propongo la posibilidad que se trate de un proceso fisiológico normal, que es más fácil escuchar el propio latido cuando está en silencio, antes de irse a dormir, luego de un día de trabajo agitado. Me mira con cierta desconfianza, ante lo cual estimo que debo elaborar alguna otra explicación. Me detengo en mis pensamientos sobre lo que ya dije, sobre la confusión entre causas y efectos. Y entonces proclamo otra alternativa, que no invalida la anterior sino que la lleva un poco más allá. Le describo: “primero vos te preocupás por algo durante el día, cuando uno se preocupa le late más fuerte el corazón, eso hace que te lata el cuello y entonces, al final, sólo te preocupa el cuello, como si lo demás, lo que en realidad te llevó a que te latiera el corazón quedara olvidado. Al final el problema parece que es el cuello y ya no te acordás de dónde te venía”. Ella se queda pensando un momento y después formula una conclusión: “Sí, después de todo la preocupación es algo normal”. Le destaco lo importante que ella empiece a pensar de ese modo. Ella dice a partir de ahí que no quiere más estudios, que prefiere solucionar su problema con algo que yo le dé. Dudando de la posposición, le indico que vuelva después de la fiesta, cuando cae la noche.

Esto me dará tiempo para averiguar algunas cuestiones culturales que me ayuden a formular una prescripción adecuada, un segundo momento, ahora sí, de la exploración cultural. Esto implica buscar un poco más allá de lo que se puede indagar con la persona en el consultorio. Aquí resulta claro que, por más que uno se tome todo el tiempo del mundo, es muy difícil asimilar la cultura que se está conociendo al nivel que uno maneja la propia. Y en el caso en que se prescinda de este segundo momento, por partir de un alto conocimiento de las terapéuticas tradicionales, de todas maneras existe ese tiempo en que el profesional se detiene a reflexionar sobre esa adaptación de la cultura a la persona, que es el momento de adecuar una terapéutica a un paciente luego del diagnóstico.

Hablo mientras tanto con la enfermera, le pregunto por los árboles de la zona. Me fijo de no caer en la prescripción de un tratamiento cultural que me exceda, como si se tratara de hacer trampa, de hacerse el que uno conoce sin conocer. Yo estoy atendiendo en el consultorio al lado de la farmacia, que tiene fármacos sintéticos tanto como hierbas medicinales de la farmacopea tradicional. En las consultas etnopsiquiátricas que prosperan en dispositivos en Francia para inmigrantes es muy común que el terapeuta atienda con operadores culturales y que haya una apropiación de las técnicas de curar de la cultura en caso que los operadores, del mismo país de los inmigrantes no sepan qué se debe hacer en determinado caso. Y me cuestiono sobre la legitimidad de un procedimiento semejante, tan lleno de gente, cuando en realidad mi entrevista se desarrolla en un contexto íntimo de consulta médica, mucho más cerca de los dispositivos conocidos por mí.

Pienso entonces que puedo usar conceptos de etnopsiquiatría en este consultorio así como los que manejo en mi cultura. Así retomo que Celma, en su relato, me había impresionado a mis códigos como un trastorno de ansiedad que luego se hallaría en torno a un núcleo probablemente psicótico, ya que sus descripciones están más cerca de una cenestopatía delirante que de alguna cuestión psicosomática. Sin embargo, esto se agota cuando deja de hablar de ese síntoma. Su conclusión sobre la preocupación de los normales me había inclinado otra vez para una conflictiva más neurótica o, cuando menos, no psicótica. En todo caso pensé, para dejar las categorías en suspenso, que estaba ante la clínica de una mujer con algo atragantado. Con tanta duda del momento, decidí que repetiría una consulta a solas y que libraría la prescripción a la evolución de la conversación. Mientras tanto yo seguía atendiendo a las personas que salían de sus danzas. Las mujeres concurrían con los pechos desnudos, pintados con tinturas vegetales para la danza.

Ya había caído la noche, sentí haberme perdido la fiesta, pero la cola de consultantes era larga, no sólo por tardar mucho tiempo con Celma, sino por una alta demanda. Por ejemplo, yo fui quien recibió los resultados de todos los exámenes citológicos de exudados vaginales, realizados a toda mujer mayor a dieciséis años. Por este motivo hice una selección de los resultados más patológicos para realizar un examen semiológico básico del área genital con el fin de detectar alguna urgencia. Una señora mayor tuvo reparos y no realicé el procedimiento. Ya había derivado a una mujer a consulta en la ciudad por sospecha de enfermedad pelviana inflamatoria. El estatuto del pudor femenino en esta cultura es a todas luces diverso, por la falta de inconvenientes en otras de las mujeres que revisé. Y además de los pechos pintados, me queda más claro el asunto para la cultura Karajá cuando vuelve Celma a entrevistarse conmigo pero, esta vez, acompañado por su marido, quien ostenta una expresión de falta de aprobación y de severa curiosidad.

Por esta razón no prosigo con el examen físico, dejando que la exploración haga su trabajo preguntándoles cosas a ambos más sobre la cotidianeidad de ellos que otra cosa. Me aseguro que durante la ceremonia ella sólo haya escuchado los cantos y no su pulso. Ahora, en el silencio del consultorio, Celma me pregunta si están bien los remedios que tomó hasta aquí. Le digo que en todo caso no estaba mal, sino que no le había dado resultado. Y que quizás hubiera que probar algo diferente, que le hiciera bien a ella. Me pregunta qué remedio tomar y le contesto que ninguno, que en todo caso algo a nivel local. Le doy unos segundos para ver qué responde. Me mira entusiasmada y me pregunta si estoy hablando de un jarabe casero.

Pienso brevemente en la casi adicción que presentan algunos miembros de esta etnia a tomar jarabe. Le digo que había pensado en algo casero, pero no un jarabe. “¿Un té?”, me pregunta. Suspiro aliviado de que ella me haya orientado más que yo a ella, siendo mi tarea la de dar forma a esa orientación. Le respondo afirmativamente y que yo había averiguado que en la zona había eucalipto, una hierba que yo conocía. Inmediatamente le pregunto si cuando vivía con su familia Carajá tenían en esa zona eucalipto y me dice que sí. Le digo entonces que consiga y que prepare una infusión con miel, que la deje hervir. Repasamos la técnica para hacer vahos, diciendo que use un poco más de lo que acostumbraban en Carajás para el resfrío o la congestión. Le digo que cuando se enfría un poco puede tomar la infusión. Me pregunta entonces si le puede poner miel. Le digo que sí, pensando que yo ya se lo había dicho, siendo esto otra confusión entre causas y efectos: la propia manera de curarse de una persona parece muchas veces hacerse eco de un curador y, en otros casos, como en el de la miel, a la inversa: un esbozo de propia curación que se hace eco del curador. Ella decide que la entrevista terminó y se marcha, por delante de su esposo, casi corriendo.

Con él nos saludamos formalmente, pues al final parece haber aceptado el dispositivo que propuse para su esposa –estimo que dicho dispositivo era su verdadera preocupación, antes que la técnica que le fuera a prescribir. Cuando uno realiza una exploración, los límites los pone el terreno. De la misma manera funciona con los pacientes. Celma se levantó y se fue con su respuesta. Mi tarea fue la de maniobrar con las alternativas de espacio y de tiempo, preguntando por la historia, por el ambiente, con el fin de dar lugar a preguntas y señalamientos. Lo que en una entrevista se constituye como natural es el interrogatorio al paciente. En este caso, el lugar a las preguntas es bilateral. Quien consulta debería poder hacerlas también. Existe entonces un vaivén cultural, un encuentro, que va de la mano de un interés por el otro y por sus propios modos de curar. Se dirá entonces que no hay causas culturales para males individuales.

Por eso es necesaria la exploración, pues el sujeto es parte de un continuo con su cultura. Los factores culturales son evaluados por el DSM IV para poblaciones que no pertenecen a la cultura occidental, haciendo un raconto de los trastornos más frecuentes, evaluados, por supuesto, según la cantidad de inmigrantes de esos países en EEUU. De ahí la alta prevalencia de males orientales y latinoamericanos. Pero vuelvo al tema: tal factor quizás no exista. Es riesgoso aún como modelo el separar a la persona de su cultura. Si la historia que se despliega en el consultorio es el impacto de una cultura en una persona, el terreno podría quedar torcido para las disciplinas occidentales, pues las prácticas nuestras quedan desorientadas para lo que tiene que ver con lo diferente. * La exploración, proveniente del simple deseo de conocer la cultura, viene a cubrir ese agujero por donde discurren los errores diagnósticos que llevan a una terapéutica inadecuada.

La exploración cultural resultará entonces terapéutica en sí misma, sobre todo cuanto más dé lugar a los propios modos de curar de una persona padeciente. A modo de epílogo, desde Buenos Aires realicé dos controles telefónicos de las personas que atendí. Cuando pregunté por Celma, mi corazón fue más rápido. Me dijo la enfermera que ya no se quejaba de mal alguno. Es muy común que la presentación de casos termine, en etnopsiquiatría, con curaciones mágicas, restituciones ad integrum que siempre me dejan pensando cuán reales son. Por eso desconfié de lo que me dijo la enfermera. A las pocas semanas llamé otra vez y entendí un poco más. Celma se estaba llevando mejor con su marido y estaba esperando su cuarto hijo. De la misma manera que no descarté que tomara algo por vía oral (que luego tomó la forma de un té) y recomendé algo más local (como el vaho) ahora pienso que no descarto la acción terapéutica de mi consulta, además de su franca mejoría en lo ambiental, que fomenta un lugar más claro en la cultura donde Celma vive.

Ya no tiene que temer volver a ser una empleada sujeta a agresiones sino que puede afirmarse en una posición desde donde establecer un lazo que, según ella estima, le conviene más. El embarazo, que antes la había llevado a la depresión, ahora la ayudaba en su cura. Celma no presentó un efecto placebo, puesto que yo no indiqué una sustancia auxiliadora desconocida, sino que reformulé un saber de su cultura al servicio de su situación clínica. Esto hace que la sugestión por parte del terapeuta no sea mayor que en cualquier otra indicación. La autosugestión tampoco parece el camino terapéutico de este caso, ya que ésta tendrá efectos sólo en la medida que el paciente conozca la técnica a administrar, que no sucedió en el caso de Celma. Si uno se tienta en pensar desde las categorías usuales en nuestro medio, por ejemplo la “psicosomática” (que evita la pregunta por el síntoma puesto en el cuerpo) o la “histérico”, inevitablemente chocará con que estas dimensiones responden a una estrategia terapéutica por la palabra, siendo el abordaje en caso de Celma corporal y principalmente cultural. Entonces la hipótesis pasa a ser que el efecto partió de la validación de los enunciados en el encuentro terapéutico, tanto los individuales -referidos por ella en cuanto a la etiología- como los culturales, recuperados al momento del tratamiento.

Si doy por concluida mi tarea de exploración, será una vez que tengo en claro los caminos que siguen los rasgos culturales que son mi objetivo. La exploración pudo ayudar en la mejoría, no de un plano corporal, ni de un plano psíquico ni de un plano ambiental. Como dije, quizás no exista tal separación, por lo menos en estas culturas donde trabajé. Y esto posibilitó la terapéutica que articulara estos planos aparentemente desunidos, lo corporal, lo psíquico y lo ambiental cada uno por su lado, para que vuelvan a funcionar juntos.

Bibliografía

.Devereux, Georges (1955) Cultura e inconsciente, en: Etnopsicoanálisis complementarista, Amorrortu editores, Buenos Aires.

. Ellenberger, H.F. (1965) Ethno-psychiatrie. En: Sociopsychiatrie, Encyclopédie Médico-chirurgicale, nro 37725 A10, p 1-27, Paris.

.Guyotat, J. (1991) Sugestión e influencia, en: Estudios de Psiquiatría Antropológica, FCE, México.

.Laplantine, F. (1994) Aprender Etnopsiquiatría. Editora Brasiliense, Sao Paulo.

.Roheim, G. (1973) Psychoanalysis and anthropology. International Universities Press, New York.