La pregunta del sillón: clasificaciones en psiquiatría

Trabajo presentado en las III jornadas de profesionales en formación en salud mental, Amaicha, Tucumán, 2005; Fuente:

Siendo que la práctica institucional en salud mental no puede pasar por alto la clasificación del DSM, este trabajo pretende detenerse en algunos aspectos históricos que den sentido a la vigencia de este tipo de taxonomía. El objetivo es tomar la pregunta ancestral de "¿cómo clasificarnos?", que existe desde en tantas disciplinas, y luego desglosarla en algunas subpreguntas en la misma dirección, que son las siguientes:
* La primera: ¿Cuándo clasificarnos? Esta pregunta es inseparable de la discusión acerca del momento de formación de los profesionales en salud mental, expuestos a las clasificaciones desde el primer día de trabajo. Por otro lado hace referencia al momento en que se encuentra la evolución de las ideas en psiquiatría, así como también, de forma más general, al análisis de los contextos que favorecen determinadas "tendencias del nombrar".
* La segunda: ¿Desde dónde se clasifica? Este interrogante no pretende reformular el cómo de la pregunta anterior, sino que hace énfasis en el "nos" de clasificarnos. Se demanda así una explicación de las posibilidades que tiene un hombre o una cultura de "auto-observarse". Las respuestas que se esbozaron hasta ahora, según veremos, han sido casi siempre soluciones cómodas, dadas por el academicismo de quien piensa que puede encarar cualquier asunto desde un escritorio o un sofá.
Comenzaremos entonces con el manual que tiene mayor uso en el medio. Mientras que la introducción del DSM nos advierte sobre el "ateoricismo" que impregnaría sus páginas, éstas no hacen más que confesar una gran pluralidad de corrientes en psiquiatría. Se podría pensar que aumentar esa diversidad de corrientes favorecería la objetividad. Este precepto es contradictorio y será centro de estas reflexiones: mientras se pretenda tener a la psique como objeto de estudio -es decir, en tanto unidad-, a la vez que se intenta "objetivarla" a partir de múltiples ángulos, se desemboca sí o sí en una pluralidad otra vez, lo que dificultará ese estudio. Y de aquí posiblemente provenga el inconveniente primigenio que consiste en la anulación (la no-teoría) al intentar, justamente, la unificación.
Como veremos más adelante, esto no puede presentar como única desventaja el perder lo singular en lo general. La idea final adonde nos llevará este recorrido esboza que el sistema puede no tener lugar para aciertos, a menos que se lo considere entero por su aspecto singular -es decir, considerando lo específico de nuestra cultura. Algo tan sencillo de operar es difícil de ver de antemano, razón por la cual haremos entrar, allí donde no caben ni funcionan las teorías únicas, un marco antropológico que facilite los abordajes en psiquiatría. La justificación de esta introducción también es simple: las residencias y centros de salud mental deben sintonizar la "frecuencia" cultural de la sociedad en la que trabajan… pero ya no existen sociedades homogéneas, y mucho menos en lo que respecta a la demanda de un hospital público. Para no anular la diversidad al intentar unificarla no hay que ser etnopsiquiatra. La apuesta de convertirnos en observadores de nuestro propio sistema es una tarea compleja en tanto requiere de los demás sistemas de clasificación. Esto nos llevará primero a señalar aspectos históricos de este tipo de empresas.
Uno de los convidados de honor al hablar de clasificaciones es Emil Kraepelin. Este psiquiatra alemán fue extendiendo de tal manera su Kompendium de nosologías que terminó con una octava edición de 2500 páginas, en el año 1905. De esta manera Kraepelin realiza un recorrido que es infaltable para entrar al tema de la evolución de las ideas en nuestra disciplina. Comienza con la misma noción de evolutividad de los cuadros psicóticos al describir el proceso degenerativo de la "demencia precoz", para luego volver sobre sus observaciones y notar que en realidad ciertas entidades no degeneraban (las que después llamará "parafrenias"). Un aporte paralelo es la noción de endogenicidad en el trastorno mental, corriente que se mantiene en la actualidad en la postura biologicista pura. Este último ejemplo nos servirá para entender que una visión única no es lo que perjudica el objeto de estudio (que requiere sí o sí de reduccionismos, etc). El inconveniente está justamente en el método que usemos para pensarlo después. Muchas veces se tiende a olvidar que un modelo nunca puede ser del mismo tamaño de lo que pretende describir, mientras también están quienes creen que una explicación multiaxial puede resolver todas las dificultades.
Veamos qué otro recorrido hizo, acertadamente, Emil Kraepelin. Él, como es de esperar, también era fanático de la botánica, siendo su hermano Karl el director del Museo de Historia Natural de Hamburgo. Juntos se embarcaron rumbo a Java en 1903 para comprobar la universalidad de las nosologías descritas. Ellos iban a visitar Buitenzorg, clínica psiquiátrica fundada por los holandeses en 1881 en la actual Yakarta. Salieron el 23 de diciembre habiendo festejado preventivamente la Navidad en Heidelberg: ellos sabían que la empresa de salir de su lugar tenía riesgos muy altos.
Una vez allá Kraepelin obtiene algunas conclusiones específicas, de las cuales tomaremos dos: casi no existen las alucinaciones auditivas entre los indonesios; los síndromes delirantes no están bien estructurados en esa población.
Un aporte más general y menos conocido consistió en descubrir que aquellos "buenos salvajes" de Indonesia, quienes se los consideraba en la época resguardados de las tensiones del progreso, tenían una nosografía, que si bien era particular, no variaba tanto de la europea (varía más la cultura que sus enfermedades). Es por esto mismo que Kraepelin es considerado uno de los fundadores de la etnopsiquiatría. Claro que actualmente esta corriente lo descarta por su método, que lleva a este psiquiatra a decir que no existe mejor condición de estudio que no conocer la lengua del paciente. Kraepelin escuchaba a los indonesios internados cuyo discurso pasaba por la traducción al holandés antes de hacerse entendible para él en alemán. Luego describió la escasa frecuencia de alucinaciones auditivas y la falta de estructura de los delirios. Aquí se confunde la explicación con la comprensión, siendo Kraepelin un "extremista" de los signos en psiquiatría. Pensar en signos tales como alucinaciones y delirio como objetivables y categóricos suele ser un motivo de confusión, pero, ¿nos permite esto desechar este método en la semiología?
Este tipo de observaciones aún hoy se ponen en marcha en los estudios comparativos de epidemiología psiquiátrica. Es posible citar la experiencia de Henri Collomb en el hospital psiquiátrico de Fann, en la capital senegalesa durante la década del sesenta, en la que describe una incidencia de cuadros delirantes más alta que la media europea. Este etnopsiquiatra francés se dedicó a objetivar estadísticas para compararlas, llegando a ser más próximo de la noción kraepeliniana de "Psiquiatría Comparada" que a análisis de lo singular, que sería la finalidad de la etnopsiquiatría. Esta experiencia, al igual que las citadas por Tim Crow (1997) abogan por una comparabilidad entre las culturas pero que en realidad no sale de los dispositivos de atención centralizados de zonas urbanas (Crow estudia incidencia de psicosis en diferentes países pero obtiene su datos siempre de hospitales psiquiátricos). En etnopsiquiatría, que aborda el estudio de la singularidad cultural para acceder a un intento de objetivación, no existe comparación posible más que con la propia cultura -y en eso reside la dificultad de su práctica. Nosotros que trabajamos en instituciones públicas de salud mental, ¿con qué método nos quedamos? Sería interesante pensar que la epidemiología psiquiátrica pueda combinarse con la etnopsiquiatría para tender el puente entre la cultura y la dolencia mental.
De todas maneras ninguna conclusión explicará una teoría biológica ni una teoría cultural, sino que nos dejan, nada más y nada menos, que con los mismos interrogantes que sirven de partida desde Kraepelin: ¿por qué las culturas difieren más entre sí que sus estados psicóticos? ¿Es esto un artefacto de la observación? ¿es lícito pensar que la cultura da origen a un trastorno, o bien al contrario, que la cultura proviene de variantes biológicas determinantes? Esto es peor que pensar si el huevo vino antes que la gallina: es preocuparse por si el huevo es más importante que la gallina... Nuestra hipótesis de aquí en adelante no será académica (para explicar una causa) sino, por fin, una hipótesis "semiológica descriptiva" en tanto resulte operativa: "la cultura da forma a los cuadros psiquiátricos", por lo que se postula como fundamental conocer los aspectos específicos de la población en la que se trabaje. En el caso de nuestra clasificación, ¿cómo conocer la diversidad cultural que la conforma?. Empezando por una sencilla descripción es como, según Kraepelin, podremos ilusionarnos alguna vez con explicar -sin reducir.
Lo que no podemos olvidar es que en el momento en que Kraepelin hace su viaje, su concepualización lo había llevado a explicar la clínica de la demencia precoz describiendo que el paciente atravesaba una "pérdida de su unidad interior" (Stagnaro, 1996). Es como si desde siglos atrás Kraepelin nos advirtiera que el riesgo de perder la unidad es algo a lo que debemos estar atentos: por eso él arriesgó su vida a la vez que puso en duda su obra al preguntarse: ¿existe una sola nosología?
Resultará interesante objetivar lo que sí sea posible en cuanto a la historia. Para ello cabe destacar que la evolutividad es un dato de la historia clínica marcada por la observación que uno hace del paciente a lo largo del tiempo, así como la que hacen los convivientes -casi nunca de la subjetividad involucrada, al menos en casos de psicosis. Es por ello que citaré las ideas vigentes al momento de esa descentralización que es el viaje de Kraepelin (que también realizará expediciones a Méjico, España, Estados Unidos e India).
Una de las primeras disquisiciones a despejar para este psiquiatra es si acaso existe alguna variabilidad cuya causa pueda rastrearse en lo exterior: la alimentación, las condiciones climáticas y los hábitos específicos. Se encuentra entonces Kraepelin que no es así, llegando por medio de cuestionadas observaciones al hallazgo de su demencia precoz y locura maníaco depresiva -con formas menos melancólicas. Otra habría sido la historia si este psiquiatra elaboraba una nosología nueva que fuera válida en este lugar, lo cual hubiera requerido una investigación quizás muy costosa.
Volviendo sobre el punto de las contribuciones de Kraepelin, hallaremos que esta circunstancia lo endógeno vuelve a cobrar fuerza, en contraposición con los cuadros de intoxicación por alcohol y drogas. Esta diferenciación a menudo hace la diferencia entre quién es admitido y quien no a una institución de salud mental en nuestra cultura en la actualidad.
Y es de destacar que esta exploración haya sido en parte instigada por los artículos de Gillmore Ellis, director del asilo de Singapur. En ellos se da a conocer al mundo por primera vez los cuadros de Amok y Latah, nosologías histeriformes culturalmente específicas que “no se relacionan con la ingesta de alcohol ni con la epilepsia o hereditario (...) sino más bien por la infidelidad de una dama, la muerte de un ser querido, la visión de sangre (sobre todo la propia)”. Esta definición marca los dos hitos con los que se encuentran todos los exploradores: por un lado lo exógeno (los indios que se fanatizan por el alcohol) y por otro lado lo endógeno, es decir, la enfermedad física tan frecuente como podría ser la epilepsia. Kraepelin va entusiasmado pensando que encontrará formas exóticas de enfermar pero sólo está entrenado en detectar su extensa nosología –como es de suponer. Lo jugoso del asunto es que Kraepelin siente que debe elegir entre las dos posturas y decide que los trastornos mentales están, ahora sí definitivamente, más cerca de la epilepsia que del alcoholismo. Luego de recorrer tantos kilómetros, es notable que haya visto sólo una parte de las dos: la parte endógena, interiorizada. De la misma manera es también "meritorio" que habiendo recorrido tantos años, autores y modas, la psiquiatría actual se centre más en lo epileptoide que en lo social. ¿Cómo explicar este intento de explicación?
El DSM incorpora desde hace unos años la categoría de Síndromes Dependientes de la Cultura en uno de sus últimos apéndices, en los que se describen en pocos renglones las enfermedades cuya forma es culturalmente identificable -y entre los que figuran el latah y el amok. Esto presupone que la cultura puede determinar la forma de un trastorno. Entonces, ¿por qué se deja esto para el lugar marginal y no para la propia clasificación? ¿Por qué en el resto del manual la cultura aparece como un factor que incide en la frecuencia más que en la forma? ¿Es en nuestro medio entonces una variable más, como la edad y el sexo?
Cuando los antropólogos se encontraron con las teorías de Freud también quisieron comprobar su universalidad, pues a nadie ofendía decir que toda la obra del austríaco era en realidad una de las más completas etnologías descritas: la de los burgueses de Viena de fin de siglo XIX. Si consideramos que la semiología psiquiátrica es el segmento que menos ha variado de nuestra disciplina, ¿cómo es posible que no nos pongamos de acuerdo? Quizás se trate de que no sabemos encarar el tema desde la comprensión de la propia cultura. Y para hacerlo la única manera posible parecería consistir en salir del lugar de siempre y observar con cierta distancia -como si fuera otra disciplina- sobre la nuestra. Esta “autoantropología” es la que le dio ese puntapié inicial al psicoanálisis y parece haber quedado rezagada en psiquiatría descriptiva. ¿Será esto un castigo por querer ser universal? ¿Por explicar las causas más allá del grupo específico que se trate?
Una vez que se tiene el árbol nomenclado de todas las posibilidades de expresar los trastornos conocidos, se llega al DSM. Se cae en la tentación de la arbitrariedad de colocar criterios estadísticos que determinan una realidad subjetiva. Esto choca con algunos inconvenientes, de los cuales mencionaremos:
1. Todo lenguaje es una arbitrariedad: en este caso el manual es útil para comunicarse, hablar con precisión cuestiones que son casi siempre imprecisas. Este no es un verdadero problema hasta que se pretende tener un lenguaje único, intraducible, negando las otras lenguas. Pero así queda a un lado la noción siguiente: lo que se puede nombrar con descripciones siempre es acotado. La semiología no es una excepción.
2. La arbitrariedad es un absoluto sobre lo relativo que anula las variaciones interindividuales: una persona que cumple algunos criterios del DSM IV para esquizofrenia puede ser un marginal o pasar por genio en cualquier cultura. Sin embargo en la nuestra existe un intento de igualación que puede alterar la concepción de los tratamientos (individuales y sociales).
¿Qué es esta trampa de la igualdad que atraviesa nuestra cultura? La noción de poder generalizar todo para simplificarlo no parece hacer otra cosa que complicarlo hasta la anulación. Esto constituye una disgregación de lo impreciso hasta que se vuelva preciso, lo cual resulta práctico. Pero en el camino pasó algo curioso: hoy se diagnostican una serie de trastornos según el DSM que tienen como apellido el "no especificado". Además de señalar las temibles limitaciones en la tarea de describir, este hecho de la práctica habla a favor de la pérdida de unidad interior que tanto temía Kraepelin.
Ahora bien, si las taxonomías actuales son en cierta forma kraepelinianas, ¿por qué dejar de lado la dimensión del contexto evolutivo? En la clínica, al buscar algún mecanismo causal encontraremos que lo evolutivo entra en relación tanto a lo exógeno como a lo endógeno, a la infidelidad de una dama como a lo hereditario, a un contexto como a una susceptibilidad. Si primara un aspecto sobre otro, las nosologías serían siempre precisas. ¿Por qué es la psiquiatría la única rama de la medicina en la que no existe el signo patognomónico? La imprecisión no constituye un problema. En cambio la igualación indiscriminada puede anular la propia coherencia. Otra vez estamos en las fronteras de la psicosis –y por ello resultan ilustrativos los ejemplos que Kraepelin nos proporciona.
¿Qué hacer una vez que se reconoce la necesidad de una observación diferente? Los conceptos son siempre absolutos pero en la práctica ya vimos que se debe lidiar con lo impreciso. Si no soportamos la angustia y queremos objetivarlo todo, nadie estará de acuerdo y se caerá en la ahistoricidad, tan temida y patogénica como la ateoría.
No es necesario ser políglota para reconocer que una palabra puede existir en otro idioma. Los malentendidos son instancias que pueden ser anuladas con lo arbitrario; sin embargo ya es hora de considerar esas confusiones verdaderas fuentes de estudio.
Una vez que se tiene la extensísima clasificación de los posibles padecimientos, reconocemos que son de nuestra cultura. Según nos cuenta la historia de las ideas, es muy difícil observarse, por lo que es lícito salir del sillón a dar un paseo y descentrarse.
Para la pregunta de ¿cuándo clasificarnos? el DSM tiene algo que aportar: no pretende hablar de enfermedad con causa identificada, pues reconoce que su criterio es semiológico. Pero además incluye lo determinante de la cultura en esa descripción (ya no como factor entre las causas de un trastorno, sino en su forma). Y por supuesto, esto es más fácil de observar en lo ajeno que en lo propio, y es por eso que sólo en el apéndice J se habla de "dependencia de la cultura". Esto no responde a la pregunta sino que la replantea desde la categoría enigmática de lo "no especificado" -que bien podría remplazarse por "ignorado". El momento de clasificar quizás sea cuando se junten los aspectos escindidos que ya existen cada uno por su lado.
Para confirmar que no hay que inventar nada nuevo para estos interrogantes tan duraderos es que señalaremos el aporte de Kraepelin nada menos que para el "¿Desde dónde clasificar?". Él sintió la necesidad de viajar relacionando la explicación al descubrimiento en la alteridad. El correr de los años quitó peso a sus explicaciones causales, ya superadas y actualizadas. Finalmente hoy se admite que este psiquiatra era un notable experto de la descripción. Sólo con ella se nos abrirá el paso directo a la pregunta primigenia de cómo clasificarnos.
La etnopsiquiatría, aplicada a las subculturas de una sociedad, no puede seguir sonando como exótica sino proveer las herramientas para el trabajo cotidiano con la diversidad, ayudándonos a lidiar con la imprecisión.